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Terminanfrage-Formular

zur Vorlagendokumentation  Ansicht im Spickzettel

Wir, die Mitglieder des Olymp, möchten Ihnen die bestmögliche Versorgung ermöglichen. Sie haben anhand unseres Terminanfrage-Formulars die Möglichkeit Ihren Wunschtermin einfach und schnell mit uns zu vereinaren.

 

Anrede*:
Titel:
Vorname:
Nachname*:
Geburtsdatum:
Teilen Sie uns bitte mit, wie wir Sie erreichen können*: E-Mail
Telefon
Fax
Telefon:
Ich bin am besten zu erreichen: von: bis:
Fax:
E-Mail:
Wiederholung E-Mail:
Wie sind Sie versichert?*:
Waren Sie bereits Patient/in am LMU Klinikum?*:
Wunschdatum:
Art der Vorstellung: Erstvorstellung
Wiedervorstellung
Kontrollvorstellung nach Operation
Sonstiges
Privat-Sprechstunde
Sprechstunde 1 Montag - Donnerstag, 08:00 - 13:00 Uhr
Sprechstunde 2 Montag - Freitag, 08:00 - 18:00 Uhr
Sprechstunde 3 Freitag, 07:00 - 15:00 Uhr
Sonstiges
Spezial-Sprechstunde
Sprechstunde 1 Montag, 08:00 - 10:00 Uhr
Sprechstunde 2 Dienstag - Donnerstag, 10:00 - 14:00 Uhr
Sprechstunde 3 Mittwoch, Freitag, 08:30 - 12:30 Uhr
Sprechstunde 4 Donnerstag, 09:00 - 15:00 Uhr
Sonstiges
Ihre Beschwerde / Überweisungsgrund Ihres Arztes*:

Ich erkläre mich mit dem Datenverwendungshinweis einverstanden

Datenverwendungshinweis

Ihre persönlichen Daten werden von uns vertraulich behandelt und ausschließlich dazu verwendet, um mit Ihnen im Rahmen dieser Kontaktaufnahme per E-Mail, telefonisch und/oder schriftlich in Kontakt zu treten. Ihre Angaben werden vor dem Zugriff Dritter angemessen geschützt und nach den Bestimmungen der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) verarbeitet.

Die Angabe Ihrer persönlichen Daten insbesondere Ihrer Daten zu Ihrer Gesundheit erfolgt freiwillig.

Ihre Anfrage wird bei Bedarf innerhalb des Klinikums der Universität München (KUM) an die zuständigen Stellen oder Personen weitergeleitet. In diesem Zusammenhang besteht die Möglichkeit, dass nicht-ärztliches Personal des Klinikums Kenntnis über die von Ihnen offenbarten Angaben erhalten kann. Eine Weitergabe oder Übermittlung dieser Angaben an Dritte außerhalb des Klinikums erfolgt nicht. Ihre Daten werden grundsätzlich spätestens 12 Monate nach Auswertung bzw. Weiterleitung Ihrer Angaben an die zuständige Stelle gelöscht. Sie können Ihre Genehmigung zur zweckgebundenen Verarbeitung und Nutzung der Daten jederzeit ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen. Ihre gespeicherten Daten werden dann unverzüglich im Rahmen gesetzlicher Vorschriften gelöscht.

Die relevanten Informationen zu Ihrer Anfrage werden Ihnen an die angegebene E-Mail Adresse ohne Angaben von Gesundheitsdaten unverschlüsselt übermittelt bzw. weitergeleitet. Dies stellt ein datenschutzrechtliches Risiko dar.

„Mir ist bewusst und ich bin darüber informiert, dass damit meine persönlichen Daten im Internet gegenüber Dritten offenbart werden können und ggfs. ungeschützt für jedermann einsehbar sind!“

Angeforderte Patienten- sowie personenbezogene Bewerbungsunterlagen werden von uns, in angemessenem Umfang, grundsätzlich nur auf dem Postwege versandt, sofern Sie Ihre Postadresse angegeben haben.

Gemäß DSGVO steht Ihnen ein Auskunfts- und Beschwerderecht zu.

Ausführliche Informationen zum Datenschutz bzw. zur Datenverarbeitung finden Sie im Impressum des Klinikums unter Datenschutz .

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