Terminanfrage

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Mit diesem Formular können Sie eine Terminanfrage für unsere Spezialsprechstunden in der Urologischen Poliklinik stellen. Wir werden den frühestmöglichen freien Termin für Sie reservieren und Ihnen diesen Termin zeitnah bestätigen. Sollten Sie einen bestimmten Zeitraum für Ihren Sprechstundentermin bevorzugen, geben Sie das bitte mit an.

Bitte teilen Sie uns mit, für welche Spezialsprechstunde (Übersicht) Sie einen Termin wünschen, zum Beispiel:

Prostatakarzinom
Nierentumor
Harnblasentumor
Andrologie (Kinderwunsch)
Inkontinenz
Urolithiasis (Harnsteine)
etc.

Wenn Sie sich nicht sicher sind, beschreiben Sie einfach kurz, was der Grund für Ihren Besuch in unserer Sprechstunde ist.

Wichtig sind außerdem folgende Angaben:

Geburtsdatum
Wohnort
Ihr Urologe und/oder Hausarzt

Nachricht:
Anrede*:	Frau Herr
Titel:
Vorname:
Nachname*:
Teilen Sie uns bitte mit, wie wir Sie erreichen können*:	E-Mail Telefon Fax
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Wiederholung E-Mail:
Betreff:
Anfrage*:
Ich erkläre mich mit dem Datenverwendungshinweis einverstanden Datenverwendungshinweis Ihre persönlichen Daten werden von uns vertraulich behandelt und ausschließlich dazu verwendet, um mit Ihnen im Rahmen dieser Kontaktaufnahme per E-Mail, telefonisch und/oder schriftlich in Kontakt zu treten. Ihre Angaben werden vor dem Zugriff Dritter angemessen geschützt und nach den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes erhoben, verarbeitet und genutzt. Die Angabe Ihrer persönlichen Daten insbesondere Ihrer Daten zu Ihrer Gesundheit erfolgt freiwillig. Ihre Anfrage wird bei Bedarf innerhalb des Klinikums der Universität München (KUM) an die zuständigen Stellen oder Personen weitergeleitet. In diesem Zusammenhang besteht die Möglichkeit, dass nicht-ärztliches Personal des Klinikums Kenntnis über die von Ihnen offenbarten Angaben erhalten kann. Eine Weitergabe oder Übermittlung dieser Angaben an Dritte außerhalb des Klinikums erfolgt nicht. Ihre Daten werden grundsätzlich spätestens 3 Monate nach Auswertung bzw. Weiterleitung Ihrer Angaben an die zuständige Stelle gelöscht. Sie können Ihre Genehmigung zur zweckgebundenen Verarbeitung und Nutzung der Daten jederzeit ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen. Ihre gespeicherten Daten werden dann unverzüglich im Rahmen gesetzlicher Vorschriften gelöscht. Die relevanten Informationen zu Ihrer Anfrage werden Ihnen an die angegebene E-Mail Adresse ohne Angaben von Gesundheitsdaten unverschlüsselt übermittelt bzw. weitergeleitet. Dies stellt ein datenschutzrechtliches Risiko dar. „Mir ist bewusst und ich bin darüber informiert, dass damit meine persönlichen Daten im Internet gegenüber Dritten offenbart werden können und ggfs. ungeschützt für jedermann einsehbar sind!“ Angeforderte Patienten- sowie personenbezogene Bewerbungsunterlagen werden von uns, in angemessenem Umfang, grundsätzlich nur auf dem Postwege versandt, sofern Sie Ihre Postadresse angegeben haben.