Selektive Interne Radio-Therapie (SIRT) bösartiger Lebertumoren

Was ist die SIRT?

SIRT steht für „Selektive Interne Radio-Therapie“ und ist eine innovative Behandlungsform von bösartigen Tumoren in der Leber. Die Behandlung stellt eine viel versprechende Option für Patienten dar, deren Lebertumoren nicht mit lokalen Verfahren (wie z.B. einer Operation, einer Verkochung durch Radiofrequenzablation oder einer Laser-Therapie) behandelbar sind und nicht mehr ausreichend auf eine Chemotherapie ansprechen.

Wie funktioniert die Behandlung mittels SIRT?

Die SIRT ist eine nuklearmedizinische Therapie und beruht auf dem Einbringen kleiner radioaktiver Kügelchen („Mikrosphären“, Produktname: SIR-Spheres®) in das Tumorgewebe der Leber. Hierfür werden mehrere Millionen dieser kleinen Kügelchen über einen kleinen Katheter (Schlauch) verabreicht, der zuvor von der Leiste aus in die Leberarterie (Leberschlagader) gelegt wurde.

Prinzip der SIRT

Die einzelnen Mikrosphären haben einen Durchmesser von ca. 35 µm und sind somit etwa ein Drittel so dick wie ein bis zwei menschliche Haare. Die Kügelchen werden über den Katheter langsam verabreicht und so mit dem Blutstrom direkt in das gut durchblutete Tumorgewebe weitertransportiert und bleiben hier in den kleinen Gefäßen „stecken“, die den Tumor mit arteriellem Blut speisen.

Von dort sendet das in den Kügelchen enthaltene radioaktive Element Yttrium-90 über mehrere Tage hinweg (physikalische Halbwertszeit ca. 64 Stunden) eine Strahlung mit maximal 11 Millimeter Reichweite, aber hoher lokaler Strahlenwirkung („Beta-Strahlung“) aus. Diese Art radioaktiv markierter Mikrosphären wurde bereits im Jahr 1987 in Australien entwickelt. Seit diesem Zeitpunkt hat sich die Therapieform stetig weiterverbreitet und ist in Europa seit 2003 als Medizinprodukt mit CE-Zertifizierung zum Gebrauch zugelassen. Weit über tausend Patienten wurden weltweit bereits mit diesem Verfahren behandelt.

Wieso ist die Behandlung mit SIR-Spheres® einer normalen Strahlentherapie überlegen?

Mit Strahlung können Tumorzellen effektiv zerstört werden. Eine Strahlentherapie ist deshalb ein anerkanntes Verfahren zur Krebsbehandlung. Leider ist aber auch normales menschliches Gewebe strahlenempfindlich. Eine Strahlentherapie mit hohen Strahlendosen kann auf viele Organe schädlich wirken und eventuell sogar einen Funktionsverlust bewirken. Lebergewebe ist besonders strahlensensibel, deshalb sind die Möglichkeiten der klassischen Strahlentherapie bei der Behandlung von Lebermetastasen oder Leberkrebs deutlich eingeschränkt.
Die SIRT erlaubt demgegenüber eine mehr zielgerichtete Tumorbehandlung. Da das normale Lebergewebe sein nährstoffreiches Blut ganz überwiegend aus der Pfortader (Lebervene) bezieht, und umgekehrt das gefäßreiche Tumorgewebe in der Leber stark mit arteriellem (sauerstoffreichen) Blut versorgt wird, führt die Gabe von SIR-Spheres® in die Leberarterien zu einer bevorzugten Anreicherung im bösartigen Gewebe. Die Strahlung, die von den Mikrosphären ausgeht, schädigt und zerstört damit in erster Linie das umgebende Tumorgewebe und belastet das normale Lebergewebe dabei nur relativ wenig.

Für welche Tumorarten eignet sich die SIRT besonders?

Die Behandlung mit SIR-Spheres® ist umso Erfolg versprechender, je stärker Tumorgewebe in der Leber aus der Leberarterie mit Blut versorgt wird. Anhand wissenschaftlicher Studien sind Therapierfolge der SIRT insbesondere für folgende Tumorarten in der Leber belegt:

• Hepatozelluläres Karzinom
• Lebermetastasen beim Kolorektalen Karzinom
• Lebermetastasen beim Mammakarzinom
• Lebermetastasen bei neuroendokrinen Tumoren

Neben diesen Standardindikationen liegen auch bei einer Reihe weiterer Tumoren Erfolg versprechende Ergebnisse vor (z.B. Lebermetastasen beim Gallengangskarzinom, Pankreaskarzinom, oder Aderhautmelanom).

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit eine SIRT durchgeführt werden kann?

Die Behandlung wird grundsätzlich nur dann ins Auge gefasst, wenn

• andere etablierte Therapieverfahren weitgehend ausgeschöpft sind und darunter eine Progression des Leberbefalls aufgetreten ist
• die Einschlusskriterien für die Therapie erfüllt sind
• die Behandlung komplikationslos möglich ist
• die SIRT technisch durchführbar ist

Im Vorfeld ist sicherzustellen, dass andere lokale und systemische Therapieverfahren nicht (mehr) möglich sind, oder keinen ausreichenden Behandlungserfolg bieten. Hierzu gehören z.B. Operation, Radiofrequenzablation oder lokale bzw. systemische Chemotherapien.
Als wichtigstes Einschlusskriterium für die SIRT-Therapie gilt, dass das Tumorgewebe auf die Leber beschränkt ist, da die Behandlung aufgrund des Wirkprinzips nur innerhalb der Leber therapeutische Wirkungen erzielen kann. Tumorgewebe außerhalb der Leber wird von der Behandlung nicht erreicht. Voraussetzung für die Therapie ist deshalb, dass keine extrahepatische Metastasierung bzw. kein Rest- oder Rezidivgewebe des Primärtumors vorliegt. Im Einzelfall kann hiervon abgewichen werden, wenn z.B. Knochenmetastasen über einen längeren Zeitraum keine Progression zeigen, da dann davon ausgegangenen wird, dass die Leber das bestimmende Organ in Bezug auf die Prognose des Patienten darstellt.
Komplikationslos ist die Therapie nur dann, wenn die Mikrosphären nach der Verabreichung sicher in der Leber verbleiben und nicht mit dem Blut über Kurzschlussverbindungen in die Lunge oder über kleine Seitengefäße in andere Organe (wie Magen, Gallenblase, Duodenum, Pankreas) gelangen können. Außerdem muss eine weitgehend erhaltene Leberfunktion vorliegen, dies wird über Laborbestimmungen geprüft (z.B. Bilirubin im Normbereich oder allenfalls leicht erhöht, Leberenzyme nur leicht erhöht, etc) und das normale Lebergewebe darf nicht durch eine vorangegangene externe Strahlentherapie oder bestimmte Formen einer laufenden Chemotherapie (Capecitabine) vorgeschädigt sein. In der Regel ist die Behandlung auch nicht möglich, wenn ein Aszites vorliegt. Diese Aspekte werden im Rahmen der Voruntersuchungen zur Therapieplanung geprüft.

Technisch durchführbar ist die Behandlung, wenn die Leberarterien mit einem Katheter zugänglich und sondierbar sind, keine wesentliche Anomalie der Gefäßversorgung vorliegt, Äste, die andere Organe versorgen, vor Therapie ohne Risiko verschlossen werden können und die Pfortader frei durchgängig ist.

Wie stellt man fest, ob die SIRT im Einzelfall sinnvoll und möglich ist?

Anhand von vorab zugesandten Unterlagen wird geprüft, ob im Einzelfall die wichtigsten Einschlusskriterien erfüllt sind. Hierzu bitten wir um Zusendung folgender Informationen:

1. Art des Tumors (z.B. Bericht des Pathologen, Arztbriefe)
2. Zusammenstellung der bisher erfolgten Behandlungen (möglichst exakte Aufstellung der durchgeführten Chemotherapien, den entsprechenden Behandlungszeitraum und den Erfolg der Behandlung).
3. Aktuelle Computertomographie von Brust- und Bauchraum (Bilddaten auf CD-ROM oder Film, Befundkopie).
4. Aktuelle Laborwerte (Tumormarker-Labor, Leberwerte, Bilirubin).
5. Wünschenswert ist darüber hinaus eine Begründung des betreuenden Onkologen, warum eine SIRT befürwortet wird.

Bei der Beschaffung dieser Unterlagen ist in der Regel der Hausarzt oder der behandelnde Onkologe behilflich.

Welche weiteren Voruntersuchungen sind nötig?

Stellt sich nach Durchsicht der Unterlagen heraus, dass die SIRT Behandlung tatsächlich eine viel versprechende Option darstellt, sind weitere Untersuchungen nötig, für die die Patienten kurzfristig auf unsere nuklearmedizinische Therapiestation K0 stationär einbestellt werden.
Während dieses in der Regel zwei- bis dreitägigen Aufenthalts werden neben einer ausführ-lichen Bestimmung von Laborwerten eine Kernspintomographie (MRT) der Leber (und/oder das Ganzkörpers) sowie eine Ganzkörper PET/CT Untersuchung mit FDG (radioaktiv markiertem Zucker) durchgeführt. Die beiden letztgenannten Untersuchungen haben zum Ziel, die aktuelle Ausdehnung und Ausprägung des Leberbefalls festzustellen und einen Befall anderer Organe auszuschließen.
Zudem wird die Gefäßversorgung der Leber mittels einer Gefäßdarstellung (Angiographie) unter Durchleuchtung sichtbar gemacht. Dies geschieht durch das praktisch schmerzlose Einführen eines kleinen Katheters in die Leiste, der bis in die Leberregion vorgeschoben wird. Gefäße, die von der Leber weg zu anderen Organen führen und damit für die SIRT ein Problem darstellen, können so frühzeitig erkannt und ggf. verschlossen werden. Zudem wird im Rahmen dieser Untersuchung die eigentliche Therapie durch Einspritzen eines radioaktiven Stoffes mit ähnlichen Eigenschaften wie die therapeutischen Mikrosphären simuliert. Diese Substanz enthält jedoch keine schädigende Strahlung. Es kann somit die Verteilung der eigentlichen Therapiesubstanz im Vorfeld abgeschätzt werden und ein Durchfluss (Shunt) in die Lunge ausgeschlossen werden.

Wie erfolgt die eigentliche Therapie?

Wenn sich in der Vordiagnostik keine Kontraindikationen für die Durchführung der Therapie ergeben, erfolgt die eigentliche Behandlung i.d.R. während zwei erneuten stationären Aufenthalten auf unserer nuklearmedizinischen Therapiestation.

Die Kollegen aus der interventionellen Radiologie führen  bei jedem Aufenthalt zur Vorbereitung der Behandlung eine erneute Gefäßdarstellung der Leber durch und verschließen je nach Erfordernis kleine Gefäßäste, um mit einem hohen Maß an Sicherheit einen Abstrom der Therapiesubstanz in andere Organe auszuschließen. Dann verabreicht der Nuklearmediziner über den liegenden Katheter langsam und portionsweise die Therapiesubstanz (ca. über 30 bis 60 Minuten) gesondert in die rechte oder die linke Leberarterie und unter Prüfung der jeweiligen Flussverhältnisse.

Nach der Verabreichung der SIR-Spheres® wird der Katheters entfernt und – wie bei der Vordiagnostik  – soll der Patient im Anschluss ca. 5-6 Stunden Bettruhe einhalten, um eventuellen Nachblutungen aus der Leiste vorzubeugen. Nach der Therapie wird die Verteilung der SIR-Spheres® im Rahmen einer Ganz- und Teilkörperszintigraphie dokumentiert.
Um eventuelle Nebenwirkungen zu vermeiden, werden parallel zur SIR-Spheres® Therapie Begleitmedikamente verabreicht. Zur Prophylaxe einer eventuellen Leberschwellung bei Lebermetastasierung wird Fortecortin (am Tag der Therapie intravenös, dann oral) verabreicht. Da dieses Medikament wiederum zu Magenbeschwerden führen kann, wird während der Fortecortin-Gabe auch ein Magenschutz (Pantozol) gegeben. Um für eine ausreichende Hydrierung zu sorgen, wird am Tag der Therapie und dem Tag danach ca. 1,5 Liter Kochsalzlösung über die Vene infundiert. Optional werden bei Bedarf Schmerzmittel und Medikamente gegen Übelkeit/Erbrechen verabreicht. Zusätzlich findet eine Entzündungsprophylaxe mit Antibiotika statt.
Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen in Deutschland ist nach der Therapie ein mindestens 2-tägiger stationärer Aufenthalt auf einer nuklearmedizinischen Therapiestation vorgeschrieben. Eine ambulante Durchführung dieser Therapie ist aufgrund der Gesetzeslage in Deutschland generell nicht möglich. Die Entlassung erfolgt in Abhängigkeit vom klinischen Zustand, in der Regel ca. 3-4 Tage nach Therapie, zu diesem Zeitpunkt haben sich die unten genannten möglichen akuten Nebenwirkungen in der Regel wieder rückgebildet und die Laborparameter weitgehend normalisiert (kurzer passagerer Anstieg der Leberwerte als Reaktion auf die Therapie).

Welche Nebenwirkungen sind möglich?

Meist wird die Behandlung gut vertragen. Bei einigen Patienten treten allerdings kurzzeitig (u.U. bereits während der Behandlung) Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Fieber auf, die sich aber in der Regel durch Gabe von Medikamenten sehr gut behandeln lassen und in der Regel nach 1 bis 2 Tagen wieder abgeklungen sind. Häufig besteht nach der Behandlung noch über mehrere Tage oder Wochen Müdigkeit und verringerter Appetit.
Sehr selten können schwerwiegendere Nebenwirkungen auftreten, z.B. dann, wenn trotzt aller Vorsichtsmaßnahmen Mikrosphären in andere Organe (z.B. den Magen, die Bauchspeicheldrüse, die Lunge) abfließen sollten. Auch kann in seltenen Fällen die Strahlenexposition des normalen Lebergewebes zu einer zeitweiligen oder bleibenden Verschlechterung der Leberfunktion (Strahlenhepatitis) führen. Um dieser Nebenwirkung vorzubeugen erfolgt die Therapie in zwei Sitzungen unter Gabe von Cortison und Ursodeoxycholsäure ab dem Zeitpunkt der ersten Therapie bis 2 Monate nach der zweiten Behandlung, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Welche Erfolge sind zu erwarten?

Die Behandlung mittels SIRT sollte keine Hoffnungen auf eine Heilung der Tumorerkrankung wecken, auch wenn die Behandlung bei einzelnen Patienten den Tumor so weit reduzieren konnte, dass er mit den gängigen Untersuchungsverfahren nicht mehr nachweisbar war.

Positronen-Emissions-Tomographie mit FDG
Patientin mit Lebermetastasen bei Kolonkarzinom. Ausgedehnte FDG-speichernde Lebermetastasen vor SIRT. 3 Monate später signifikante Befundbesserung mit nur noch vereinzelten vitalen Metastasen.

Wie geht es nach der Therapie weiter?

Nach der Behandlung sollte weiterhin eine regelmäßige Nachsorge durch den betreuenden Facharzt für Onkologie erfolgen. Dieser kann – falls erforderlich – erneute Therapiemaßnahmen zeitnah einleiten und ist der primäre Ansprechpartner für Fragen zum weiteren Vorgehen. Diese Nachsorge wird unsererseits unterstützt durch regelmäßige Untersuchungen mit PET/CT, Leber- (oder Ganzkörper-) MRT und Laborkontrollen (i.d.R. alle 3 Monate).

Wer übernimmt die Kosten für die Behandlung?

Die SIRT ist eine kostenintensive Behandlungsmaßnahme, für die in einzelnen Zentren – wie dem Klinikum der Universität München – die Kosten im Rahmen spezieller Verträge von den Krankenkassen übernommen werden (im Zuge von Abkommen über neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden liegen Genehmigungen für eine bestimmte Fallzahl/Jahr vor) Sollten Patienten nicht in Deutschland krankenversichert sein, bitten wir um rechtzeitige Kontaktaufnahme, um die Kostenübernahme durch ggf. ausländische Krankenkassen im Vorfeld rechtzeitig zu klären.
An unserem Klinikum wurde diese Art der Therapie in Deutschland erstmals im Jahre 2003 durchgeführt. Seitdem wurden hier mehr als 1000 Patienten mit dieser Behandlungsmethode therapiert. Somit verfügen die Kollegen der interdisziplinären Arbeitsgruppe über die in Deutschland umfassendsten Erfahrungen auf dem Gebiet.

Wie erfolgt die Anmeldung zu einer SIRT-Therapie?

Zunächst ist zu prüfen, ob die grundsätzlichen Voraussetzungen für eine Behandlung erfüllt sind (siehe obige Ausführungen). Falls dies der Fall ist, senden Sie bitte die entsprechenden Unterlagen mit beiliegendem Überweisungsschein zur weiteren Begutachtung an die Ambulanz für Mikrotherapie und Interventionelle Radiologie,  Klinik und Poliklinik für Radiologie Campus Großhadern, Marchioninistr. 15, 81377 München. Gerne können Sie auch telefonisch Kontakt aufnehmen unter 089 – 4400 72752 oder per Email an ambulanz.radiologie@med.uni-muenchen.de.