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13.11.2015 12:00

Ergebnisse der eigenen Überprüfung des Lungen-Transplantationsprogrammes der Jahre 2010 bis 2014 liegen vor

Die eigene Auditierung des Lungen-Transplantationsprogramms am Klinikum der Universität München und die hieraus folgenden Verbesserungen für die künftige Verfahrensweise waren zentraler Diskussionspunkt in der Aufsichtsratssitzung vom 11. November 2015.

Die Auditierung erfolgte unmittelbar nach den ersten beiden Überprüfungen durch die Prüfungs- und die Überwachungs-Kommission (PÜK), die bei mehreren Fällen in den Jahren 2010 bis 2012 Auffälligkeiten ergaben. Daraufhin prüfte eine vom Klinikum beauftragte Kommission mit externen und internen Experten sämtliche hochdringlichen Lungen-Transplantationsfälle aus den Jahren 2010 bis 2014 – insgesamt 88 Fälle. Die Patienten, die für eine Lungentransplantation gelistet waren, befanden sich dabei entweder im Klinikum Großhadern (30) oder in der Asklepios-Fachklinik in Gauting (58). Den Auftrag zur eigenen Überprüfung erteilte der Vorstand des Uniklinikums in enger Abstimmung mit der Aufsichtsbehörde, dem Bayerischen Wissenschaftsministerium. Als Konsequenz hat das Klinikum Prozesse überarbeitet und die Verfahrensregeln verbessert.

 

Ergebnisse der Untersuchungen

Bei 30 der 58 Patienten in Gauting ergaben sich Auffälligkeiten, die als Veränderungen allokationsrelevanter Krankenunterlagen gewertet wurden. In Großhadern wurden einzelne Übertragungsfehler in Meldungen an Eurotransplant bei insgesamt drei Patienten festgestellt, die keinerlei Relevanz für die Zuteilung von Organen hatten.

Die Auffälligkeiten bei 30 Patienten in Gauting bezogen sich auf Nachträge von Blutdruck- und Sauerstoffsättigungswerten auf Faxkopien, die an das Transplantationszentrum als Grundlage zur Meldung an Eurotransplant gesendet wurden. Ebenso fanden sich Abweichungen von den in den Intensivkurven dokumentierten Sauerstoffflüssen, sowie Diskrepanzen zwischen dem in der Intensivkurve vermerkten Zustand der Patienten und den an Großhadern übermittelten Epikrisen. Die Fehler betrafen fast ausschließlich die Jahre 2010 und 2011 (HU Zeitraum, ab Dez. 2011 LAS-Score)

Die Überprüfung ergab, dass die Faxkopien der Krankenunterlagen, die von der Intensivstation der Asklepios Fachklinik Gauting an das Klinikum Großhadern übermittelt wurden, allesamt bereits die falsch eingetragenen Sachverhalte enthielten. Für die im Transplantationszentrum in Großhadern tätigen Ärzte waren die Veränderungen nicht erkennbar. Die Überprüfung ergab zudem, dass nach aktuellem Kenntnisstand kein Mitarbeiter des Klinikums Großhadern an der Fälschung der Informationen beteiligt war. „Im Nachhinein muss das Klinikum der Universität München konstatieren, dass man noch sorgfältiger die Daten der Kooperationspartner hätte prüfen müssen, um derartige Manipulationen definitiv auszuschließen“, sagt der Ärztliche Direktor, Prof. Dr. Karl-Walter Jauch. Zwar gab es bereits ein Konsortium von Mitarbeitern mehrerer Fachbereiche (Pneumologie, Thoraxchirurgie, Herzchirurgie, Anästhesiologie) sowie eine Lungen-Transplantationskonferenz mit Mehraugenprinzip. „Trotzdem wurden in diesen Besprechungen die Falschmeldungen nicht erkannt und die Indikation zur Listung und HU-Meldung war in allen Fällen unstrittig. Die Daten waren plausibel. Unter Medizinern ist Vertrauen Grundlage für die Behandlung der anvertrauten Patienten. Ohne dieses Vertrauen ist unsere Arbeit zum Wohle des Patienten nicht möglich. Aber auch die eigenen, unbeabsichtigten Fehler bei drei Patienten müssen aufgearbeitet werden“, so Jauch weiter. Zwar hatten diese keinen Einfluss auf die Dringlichkeit bei der Listung zur Transplantation. „Aber um diese Fehlerquellen künftig zu vermeiden, wurden unsere Verfahrensregeln verbessert.“

 

Konsequenzen aus der Überprüfung

Die Kooperation im Bereich Lungentransplantation mit der Asklepios Fachklinik in Gauting wurde mit sofortiger Wirkung beendet. Damit wird zusammen mit weiteren organisatorischen und prozessualen Vorgaben sichergestellt, dass keine fehlerhaften Daten mehr übermittelt werden können. Weitere organisatorische und prozedurale Vorgaben, einschließlich einer zusätzlichen Oberarztstelle mit Zuständigkeit für Lungentransplantationen in der Pneumologie, sichern die einwandfreie Einhaltung aller Vorgaben ab. Die Kooperationen mit der Asklepios Fachklinik Gauting in anderen Gebieten, wie z.B. der Pneumologie und der Thoraxchirurgie, haben sich bewährt und werden fortgesetzt.

Abschließend dankt das Klinikum der Universität München der PÜK ausdrücklich, dass sie durch ihre Untersuchung auf die Manipulationen aufmerksam gemacht und die Aufklärung angestoßen hat. Das Klinikum hat nach der eigenen Untersuchung neben der PÜK zudem die Staatsanwaltschaft München und die zuständigen Ministerien informiert.

Die Auditierung der Fälle aus den Jahren 2010 bis 2014 zeigt zudem, dass seit der Einführung neuer Allokationsregeln im Jahr 2012 nur mehr sehr wenige Fehler aufgetreten sind, Manipulationen wurden in der Zeit nach 2012 nicht mehr festgestellt. Die bewussten Veränderungen von Patientendaten betreffen vornehmlich die Jahre 2010 und 2011. „Für das Lungentransplantations-Programm am Klinikum der Universität München-Großhadern ist dies ein schmerzlicher, aber zugleich wichtiger Schritt auf dem Weg zur Weiterentwicklung der Transplantationsmedizin“, sagt Prof. Karl-Walter Jauch. „Wir waren selbst entsetzt über die Vorfälle, haben aber daraus gelernt und Konsequenzen gezogen.“ Fest stehe aber, so der Ärztliche Direktor weiter, dass alle Patienten schwerstkrank waren und die Einstufung als hochdringlich gerechtfertigt war.

 


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