Rotatorenmanschettenruptur

Das Schultergelenk ist von einer Muskel-Sehnengruppe umgeben, die als Rotatorenmanschette bezeichnet wird. Diese Muskeln führen die Bewegungen im Schultergelenk aus und stabilisieren gleichzeitig den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne. Da die Sehnen dieser Muskeln im Laufe des Lebens großen Belastungen ausgesetzt sind, kommt es mit zunehmendem Alter zu Verschleißerscheinungen. Die vorgeschädigten Sehnen können durch einen Unfall, wie beispielsweise einen Sturz auf den Arm, reißen. Bei einer vorgeschädigten, stark verschlissenen Sehne kann manchmal eine Alltagsbelastung ausreichen, um sie reißen zu lassen. Häufig kommt es aber auch ohne einen Sturz oder ein anderes auslösendes Ereignis zu einem schleichenden Riss der Sehne.

 

Ursachen von Sehnenrissen an der Schulter

Bei schweren Stürzen, z. B. mit Ausrenkung der Schulter, kann es bei gesunden, noch nicht verschlissenen Sehnen zu Rissen kommen. Dies ist aber sehr selten. In den meisten Fällen kommt es zu schleichenden Sehnenrissen im höheren Lebensalter in Folge einer Abnutzung der Sehnen.

Am häufigsten ist die Sehne des Supraspinatusmuskels betroffen, die zwischen Oberarmkopf und Schulterdach liegt. Hier kann es zum Beispiel durch ein jahrelanges Impingement zu einer Schädigung der Sehne kommen. Auch Veränderungen am Knochen des Schulterdaches oder dem Schultereckgelenk können zu einer Einengung des Raumes zwischen Oberarmkopf und Schulterdach führen, was ebenfalls eine Schädigung der Sehne zur Folge hat.

 

Symptome:

Bei einem frischen Riss einer Sehne der Rotatorenmanschette klagt der Betroffene über plötzlich einsetzende stechende Schmerzen, vor allem bei Bewegungen des Armes nach oben über den Kopf. Häufig ist auch die Kraft des Armes beim Heben vermindert und es können Arbeiten oberhalb der Schulter nicht mehr ausgeführt werden. Eine vollständige Unfähigkeit den Arm bis auf Schulterhöhe anzuheben bezeichnet man auch als Pseudoparalyse, diese tritt in der Regel bei großen traumatischen Rissen auf. Aufgrund einer Reizung des Schleimbeutels, der zwischen Sehne und Schulterdach liegt, kommt es häufig auch zu nächtlichen Schulterschmerzen, die regelmäßig in den Oberarm ausstrahlen. Patienten berichten über eine gestörte Nachtruhe, weil sie regelmäßig wegen der Schmerzen aufwachen, vor allem wenn sie auf der betroffenen Seite liegen.

 

Diagnostik:

In vielen Fällen sind die Erhebung der Krankengeschichte sowie der klinische Untersuchungsbefund wegweisend für einen Sehnenriss. Insbesondere die Testung der Kraft der einzelnen Muskeln und spezielle Testungen, die den typischen Schmerz provozieren, reichen häufig aus, um eine Verdachtsdiagnose zu stellen. Eine Kraftminderung, z.B. beim seitlichen Anheben des Armes nach oben, ist ein deutlicher Hinweis für einen Riss der Supraspinatussehne. Bei Verdacht auf einen Sehnenriss der Rotatorenmanschette sind gezielte Untersuchungen wie Ultraschall und Kernspintomographie zur Darstellung der Sehnen notwendig. Im Röntgenbild sieht man häufig erst Veränderungen, wenn ein Sehnenriss über eine lange Zeit besteht. Diese Folgeschäden am Knochen entstehen durch die mangelnde Stabilisierung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne. Der Kopf wird von den noch intakten Muskeln vermehrt in eine Richtung gezogen. Der Deltamuskel als kräftigster Armheber zieht den Oberarmkopf nach oben unter das Schulterdach, wodurch es zu einer unnatürlichen Belastung der Gelenkflächen kommt. Die Folge hiervon sind Schäden am Knorpel, es kommt zur Entstehung einer Arthrose im Schultergelenk.

 

Kernspintomographie:

Die Kernspintomographie eignet sich besonders gut, um alle nicht-knöchernen Strukturen darzustellen. Es können die Größe und die Lage des Sehnenrisses, aber auch der Zustand der Muskulatur genau beurteilt werden. Anhand dieses Befundes kann bereits vor der Operation sehr gut eingeschätzt werden, was alles behandelt werden muss und wie groß die Erfolgsaussichten sind. Gerade bei sehr großen Sehnenrissen die schon lange bestehen kommt es zu einer Schrumpfung des Muskels. In diesen Fällen sind die Erfolgsaussichten auf einen vollständigen Verschluss des Risses oder eine vollständige Wiederherstellung der Funktion gering.

 

Bild ist die intakte Supraspinatussehne

Links im Bild ist die intakte Supraspinatussehne zu sehen, die am Oberarmkopf ansetzt. Am rechten unteren Bildrand sieht man die lange Bizepssehne auf ihrem Weg durch das Gelenk, bevor sie dieses entlang des Oberarmkopfes verlässt.

 Bildmitte ist ein großer Riss der Supraspinatussehne zu sehen

In der Bildmitte ist ein großer Riss der Supraspinatussehne zu sehen (gestrichelte Linie). Rechst und links des Risses ist die Sehne noch intakt. Am unteren Bildrand ist der Oberarmkopf.

 

 

Therapie von Rissen der Rotatorenmanschette

Da am häufigsten die Sehne des Supraspinatusmuskels betroffen ist, der für die Armhebung mitverantwortlich ist, kommt es neben Schmerzen oft zu deutlichen Einschränkungen im täglichen Leben, die die Patienten belasten. Mit einer konservativen Therapie kann der Riss der Sehne nicht geheilt werden. In vielen Fällen wird es sich im weiteren Verlauf sogar vergrößern. Durch Krankengymnastik können die noch intakten Muskeln trainiert werden und teilweise die Funktion des betroffenen Muskels kompensieren. Gerade bei jüngeren und aktiven Patienten sollte das Therapieziel aber die Wiederherstellung der normalen Funktion sein. Dies geht nur durch eine operative Refixierung der gerissenen Sehne am Knochen des Oberarmkopfes.

Anfänglich erfolgte dies über große Zugangswege an der Schulter, die neben den großen und häufig störenden Narben auch eine Verletzung der unbeteiligten Muskulatur mit sich brachten. In den letzten 2 Jahrzenten wurde dieses Verfahren zunehmend durch die minimal-invasive arthroskopische Operationstechnik abgelöst.

Hier werden mehrere kleine, ca. 1 cm messende, Hautschnitte an der Schulter angelegt, über die eine Kamera und spezielle Instrumente in das Gelenk eingebracht werden. Das Kamerabild wird auf einem Monitor vom Operateur verfolgt. Durch diese Technik ist die Komplikationsrate deutlich gesunken und die Beweglichkeit es Schultergelenkes ist nach der Operation besser, operationsbedingte Verletzungen von Muskeln werden auf ein minimales Maß reduziert und die Narben sind kosmetisch nicht störend.

Der Vergleich der herkömmlichen offenen mit der neuen arthroskopischen Methode zeigt in den Studien abhängig von der Erfahrung des Operateurs ähnliche Ergebnisse. Auf Grund der hohen Patientenzufriedenheit und der geringen Komplikationsraten hat sich zunehmend die arthroskopische minimal-invasive Technik durchgesetzt und nahezu ausschließlich in unserer Klinik angewandt. Die offene Operation zur Rekonstruktion von Sehnenrissen kommt nur noch selten in besonderen Fällen zum Einsatz.

 

Arthroskopische Naht eines Sehnenrisses an der Rotatorenmanschette

Die Arthroskopie beginnt mit der Inspektion des Schultergelenkes, bei der der Zustand des Gelenkknorpels an Kopf und Pfanne, die Gelenklippe (=Labrum), die Gelenkschleimhaut und alle Sehne der Rotatorenmanschette beurteilt werden. Bestätigt sich der klinisch und in der MRT-Untersuchung bereits vermutete Riss einer oder mehrerer Sehnen, erfolgt nach Anlage eines weiteren Zugangs die Präparation der betroffenen Sehne. Häufig müssen Vernarbungen und entzündliches Gewebe unter dem Schulterdach entfernt werden. Dies kann mit unterschiedlichen Werkzeugen geschehen. Üblicherweise mit einem Gewebe-Shaver und/oder einem Thermokoagulationsgerät, dass das Gewebe mittels thermischer Energie oder über ein Plasmafeld verödet. Nach sorgfältiger Freilegung der Sehne wird getestet, ob sie sich wieder an ihren Ansatzpunkt am Oberarmkopf ziehen lässt und der Defekt vollständig verschlossen werden kann. Ist dies der Fall, wird die Sehne mit Fäden durchstochen, welche sie am Knochen halten soll. Um diese Fäden sicher am Knochen zu fixieren, werden je nach Größe des Risses ein oder mehrere Anker fest im Knochen verankert, in dem die Fäden Widerhalt finden. Dafür steht eine Vielzahl unterschiedlicher Fadenankersysteme zur Verfügung, die sich durch das Design und Material der Anker unterscheiden. Am häufigsten werden resorbierbare oder biologisch inerte, nicht resorbierbare Materialien verwendet. Damit die Sehne sicher wieder  einheilen  kann, wird der betroffene Arm für mehrere Wochen in einer Armschlinge, dem sogenannten Gilchrist-Verband ruhiggestellt.

 

Ablauf

Die Vorbereitung für den Eingriff erfolgt komplett ambulant in unserer Schultersprechstunde. An die chirurgische Aufklärung über die geplante Operation schließt sich die Vorstellung beim Narkosearzt an, wo auch regionale Schmerztherapieverfahren wie der interskalenäre Block (Winnie-Block) besprochen werden. Am Morgen des OP-Tages erfolgt die stationäre Aufnahme auf die orthopädische Station. Nach der Operation bleiben die Patienten in der Regel 1-2 Tage im Krankenhaus. Dies hängt von der Größe des Eingriffes und den erforderlichen Maßnahmen zur postoperativen Schmerzkontrolle ab. Bereits am ersten Tag nach der Operation wird mit krankengymnastischen Übungen begonnen.

 

Nachbehandlung

Bei der Entlassung bekommt jeder Patient Rezepte für die weiterführende Krankengymnastik und Schmerzmittel mit. Die Nachbehandlung ist auf jeden Patienten individuell abgestimmt und richtet sich dem Ausmaß und Lokalisation des Sehnenrisses. In der Regel erfolgt eine Ruhigstellung des Armes für 4 Wochen. Während dieser Zeit werden überwiegend passive Bewegungsübungen durch die Physiotherapeuten durchgeführt. Im Verlauf dürfen auch zunehmend aktiv-assistierte Übungen angewendet werden.

 

Erfolgsaussichten

Der Erfolg der Operation hängt ganz entscheidend von der Größe des Sehnenrisses und der Dauer seines Bestehens zum OP-Zeitpunkt ab. Je größer der Riss ist, umso schwieriger ist in der Regel der Verschluss, um so höher ist das Risiko, dass zu einem erneuten Riss oder dem Ausbleiben der knöchernen Einheilung kommt. Der Zusammenhang zwischen der Größe und dem Alter des Sehnenrisses und dem erhöhten Risiko eines erneuten Risses ist durch Studien sehr gut belegt.