Meniskusschäden und ihre Behandlung

 Meniskusverletzungen

 

Der Meniskus des Kniegelenkes ist ein Faserknorpel aus Kollagenfaserbündeln und besitzt eine Puffer- und Stabilisierungsfunktion zwischen dem Oberschenkelknochen (Femur) und dem Schienbein (Tibia). Der Meniskus des Kniegelenkes ist unterteilt in den größeren C-förmigen weniger beweglichen Innenmeniskus, sowie in den kleineren fast kreisrunden mehr beweglichen Außenmeniskus. Männer sind aus epidemiologischer Sicht etwas häufiger betroffen, geschlechtsunspezifisch treten insgesamt ca. 70 Meniskusläsionen auf 100.000 Menschen pro Jahr auf. Das Verhältnis von Innen- zu Außenmeniskusverletzungen beträgt etwa 5:1. Meniskusläsionen können zum einen unfallbedingter Genese sein (z.B. durch Abscherung bei einem Verdrehen des Kniegelenks), da der Meniskus vor allem durch Drehung in Beugestellung des Kniegelenkes belastet wird. Zum anderen zeigen sich bei älteren Patienten häufig verschleißbedingte, sog. degenerative Meniskusrisse. Hier entsteht ein Meniskusriss ohne ein adäquates Unfallereignis. Meniskusrisse können im Vorder-, Hinterhorn und im Mittelteil entstehen. Bei Meniskusrissen werden Längs-, Korbhenkel-, Lappen-, Quer-, Radiär- und Horizontalrisse unterschieden.

 

Symptome:

In der Anamnese (Vorgeschichte) von Meniskusverletzungen zeigen sich Schmerzen in Höhe des Kniegelenkspaltes bei oder nach Belastung, bei Überstreckung oder kraftvoller Beugung des Kniegelenkes. Es kann hierbei auch zu Gelenkblockaden in Form von (federnden) Streck- oder Beugehemmungen kommen. Zusätzlich stellen wiederkehrende Gelenkergüsse ein indirektes Zeichen für mögliche Meniskusverletzungen dar.

 

Diagnostik:
 

MRT des Kniegelenkes: Außenmeniskus-Hinterhorn-Riss

Nach der körperlichen Untersuchung mit speziellen Meniskustests kann bei vorausgegangener Verletzung als Basisdiagnostik zunächst ein Röntgenbild des Kniegelenkes in zwei Ebenen erfolgen um eine knöcherne Verletzung auszuschließen. Hier können auch Gelenkspaltverschmälerungen nachgewiesen werden, die dem Untersucher bereits einen Hinweis auf einen Meniskus- oder Knorpelverschleiß geben können. Die Menisken selbst sind strahlentransparent und sind auf Röntgenbildern lediglich bei Meniskuskalk (Chondrokalzinose) darstellbar.

Als Methode der Wahl zum Nachweis von Meniskusverletzungen dient jedoch die Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie). Die MRT erlaubt eine gute Beurteilung der Menisken und möglicher Begleitverletzungen (Kreuzbänder, Seitenbänder, Knorpel) mit einer Genauigkeit (Sensitivität) von ca. 95% (s. Abbildung).

Das MRT verwendet im Gegensatz zum Röntgen und zur Computertomographie (CT) keine ionisierende Strahlung und ist daher ungefährlich für den menschlichen Organismus.

 

Behandlung:

Ziele der Behandlung von Meniskusläsionen sind zum einen die Beseitigung der Beschwerden und die Wiederherstellung der Gelenkfunktion. Zum anderen soll das stabile und funktionstüchtige Meniskusgewebe geschont und die Randleiste erhalten werden. Das Ziel ist es hierbei, eine vorzeitige Knorpelabnutzung zu verhindern bzw. zu verzögern.

 

Konservative (nicht operative) Therapie:

Bei kleinen eher asymptomatischen Meniskusläsionen, die z.B. ein Zufallsbefund in der MRT sind, kann eine konservative Therapie möglich sein. Zu den konservativen Maßnahmen gehören die vorrübergehende Reduktion der Belastung mit Zuhilfenahme von Unterarmgehstützen sowie die krankengymnastische Therapie, wie Propriozeptions-, Koordinationstraining und Muskelaufbau. Ergänzend sind entzündungshemmende Schmerzmittel (z.B. Diclofenac, Ibuprofen) zur Linderung akuter Beschwerden empfohlen. Eine Spontanheilung kleiner stabiler basisnaher traumatischer Risse ist theoretisch möglich, bei degenerativen (abnutzungsbedingten) Läsionen allerdings nicht zu erwarten, da diese fortschreiten. Die konservativen Maßnahmen sind hier eher selten erfolgreich.

 

Operative Therapie:

    Arthroskopie des Kniegelenkes: Meniskusriss

Bei symptomatischen Meniskusläsionen mit Schmerzen, Streck- oder Beugehemmungen, Gelenkerguss und/oder Begleitverletzungen sollte die operative Therapie erfolgen. Die Meniskuschirurgie ist hierbei eine Domäne der arthroskopischen Chirurgie (= Schlüssellochtechnik). Alle Meniskuseingriffe sollten heute arthroskopisch durchgeführt werden (s. Abbildung).

 

Dabei hängt es von der Art, des Ortes und der Durchblutung des Meniskusrisses ab, ob der Meniskus genäht werden kann oder ob das gerissene Areal entfernt werden muss (sog. Meniskusteilresektion). Frische Meniskusrisse in der gut durchbluteten Meniskusbasis können direkt oder mit Hilfe von speziellen Meniskusnahtsystemen (Nahtanker) wieder befestigt (refixiert) werden (s. Abbildung). In nicht oder schlecht durchbluteten Bereichen kann nur die Meniskusteilresektion durchgeführt werden, da eine Heilung nach Naht hier nicht stattfindet.

Arthroskopie des Kniegelenkes: Meniskusrefixation mit Nahtanker
Bei alten, degenerativ bedingten Meniskusschädigungen ist die Naht häufig nicht mehr möglich und sinnvoll. Hier erfolgt die arthroskopische Meniskusteilresektion. Dabei werden die defekten Meniskusanteile mit einer kleinen Zange abgezwickt und anschließend mit einem Shaver geglättet bis wieder ein stabiler Meniskusrand hergestellt ist.
 

Die Behandlung von ausgedehnten Meniskusschäden ist zu empfehlen, da ein eingerissener Meniskus zu einer frühzeitigen Zerstörung des Gelenkknorpels und hieraus resultierend zu einer Arthrose des Kniegelenkes führt.

Sollte der gesamte Meniskus zerstört sein oder bereits mehrere Teilentfernungen erfolgt sein besteht die Möglichkeit einer Meniskustransplantation oder Einbringen (Implantation) eines künstlichen Meniskus, die im Rahmen der Kniegelenksarthroskopie simultan durchgeführt werden kann. Das Meniskustimplantat besteht aus einem dreidimensionalen Kollagen-Gerüst und ist immunologisch unwirksam (s. Abbildung).

Meniskustransplantat in verschiedenen Größen

 

Arthroskopie des Kniegelenkes: Implantation eines Meniskustransplantates

Das an die Größe und die Konfiguration des Defekts angepasste Transplantat wird durch einen mini-open Zugang durch eines der Arthroskopieportale eingeführt und dann wie bei der Meniskusrefixation mit Ankernähten an die gesunden Meniskusanteile angenäht (s. Abbildung).

Im weiteren Verlauf nach der Meniskustransplantation erfolgt das Einwachsen der körpereigenen Zellen in der Fasergerüst zur Bildung von Kollagenmatrix und letztendlich eines Ersatzmeniskus. Die Indikation zur Meniskustransplantation ist jedoch sehr streng zu sehen und ist jungen aktiven Patienten mit intakter Randleiste vorbehalten.

 

 

 

 

Nachbehandlung:

 

Meniskusteilentfernungen (-resektionen):

Bei Meniskusteilresektionen ist in der Regel keine postoperative Ruhigstellung des Kniegelenkes erforderlich. Es sollte jedoch zunächst eine schmerzadaptierte Belastung an Unterarmgehstützen mit Thromboseprophylaxe für ungefähr 2-3 Tage durchgeführt werden. Anschließend ist eine Aufbelastung bis hin zur Vollbelastung erlaubt. Die Krankengymnastik zur Verbesserung der Beweglichkeit, der Funktion als auch zur muskulären Kräftigung des betroffenen Kniegelenkes ist ab dem ersten postoperativen Tag gestattet.

 

Meniskusnaht:

Bei einer Meniskusnaht muss anschließend eine in der Beweglichkeit zunächst eingeschränkte Bewegungsorthese am Kniegelenk angelegt werden, um den Bewegungsumfang des Kniegelenkes und damit die Kraft bei der Drehgleitbewegung einzuschränken. Es folgt ein festes Behandlungsschema mit Bodenkontakt des Beines an Unterarmgehstützen mit Thromboseprophylaxe für weitere sechs Wochen, damit der genähte Meniskus die Möglichkeit bekommt wieder an die intakten Meniskusanteile anzuwachsen (Woche 1+2 Streckung/Beugung 0/0/30°, Woche 3+4 0/0/60°, Woche 5+6 0/0/90°). Ab der 7. Woche ist die Bewegung freigegeben und die Belastung kann langsam bis hin zur Vollbelastung gesteigert werden. Isometrische Übungen zur Kräftigung der Muskulatur sind mit der Krankengymnastik direkt postoperativ erlaubt.

 

Meniskustrans/-implantation:

Auch bei einer Meniskustransplantation muss postoperativ ein festgelegtes Nachbehandlungsschema mit Kniegelenksorthese und Bodenkontakt des Beines an Unterarmgehstützen und Thromboseprophylaxe über sechs Wochen eingehalten werden um eine Einheilung des künstlichen Meniskus gewährleisten zu können (Woche 1+2 Streckung/Beugung 0/0/20°, Woche 3+4 0/0/40°, Woche 5+6 0/0/60°). Ab der 7. Woche ist auch hier die Bewegung vorsichtig freigegeben und die Belastung kann langsam bis hin zur Vollbelastung gesteigert werden. Isometrische Übungen zur Kräftigung der Muskulatur sind mit der Krankengymnastik ebenfalls direkt postoperativ zulässig.

 

Stationärer Aufenthalt:

Arthroskopische Meniskusteilresektionen können meist im ambulanten Rahmen durchgeführt werden (Aufnahme und OP am Vormittag, Entlassung postoperativ am Nachmittag). Bei älteren Patienten mit schweren Nebenerkrankungen sowie bei Meniskusnaht bzw. Meniskustransplantation ist ein kurzer stationärer Aufenthalt von 1 bis max. 3 Tagen jedoch häufig sinnvoll.

 

Erfolgschancen:

Die Erfolgschancen bei Meniskusteilresektionen sind mit bis zu 95% subjektiv und funktionell guten bis sehr guten Ergebnissen durchweg positiv. Negative prognostische Faktoren nach Meniskusteilresektionen sind vorbestehende chronische Instabilität des Kniegelenkes, begleitende Schäden am Gelenkknorpel, der Ausmaß des Verlusts an Meniskussubstanz sowie bereits vorhandene Beinachsdeformitäten, z.B. ausgeprägte O- oder X-Beinstellungen. Ein endgültiges Ergebnis nach Meniskusnaht oder Meniskustransplantation kann erst ein Jahr postoperativ durch eine MRT-Kontrolle beurteilt werden. Die Erfolgsrate von Meniskustransplantationen am Außenmeniskus ist generell als höher einzustufen als diejenigen am Innenmeniskus. Bei problemloser Einheilung des Meniskustransplantates ist eine Senkung des Arthroserisikos gut möglich.