Lungentumoren (Bronchialkarzinome)

Zuständig

OÄ Dr. Pachmann, OÄ Dr Sepe, Dr Niemöller, Dr Manapov

Lungentumore zählen zu den häufigsten bösartigen Erkrankungen. Neben dem Rauchen als wesentlicher Ursache von bösartigen Lungentumoren kommen sie auch nicht ganz selten bei Nicht-Rauchern vor. Meist werden sie im fortgeschrittenen Stadium festgestellt. Hier haben sich in den vergangenen Jahren die Therapiemöglichkeiten deutlich weiter entwickelt.

Grundsätzlich müssen bei den Bronchialkarzinomen zwei Gruppen unterschieden werden. Auf der einen Seite die sogenannten Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen (NSCLC = Non-Small Cell Lung Cancer), auf der anderen Seite die Kleinzelligen Bronchialkarzinome (SCLC = Small Cell Lung Cancer). Bei den Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen wird mittlerweile bei der Wahl der Chemotherapie zusätzlich zwischen unterschiedlichen feingeweblichen Subtypen unterschieden.

Fächerübergreifende Zusammenarbeit:

Die Behandlungsstrategie bei Patienten mit Bronchialkarzinomen richtet sich nach der Tumorausdehnung, der Histologie dem Allgemeinzustand und weiteren individuellen Faktoren. Als lokale Behandlungsverfahren stehen die Strahlentherapie und die Operation im Vordergrund. Die Chemotherapie kommt als systemisches und lokales Verfahren zum Einsatz. Moderne Behandlungsstrategien verbinden dabei meist zwei oder alle drei genannten Verfahren in unterschiedlicher Reihenfolge.

Diese Behandlungsstrategien setzten somit die enge Abstimmung und Zusammenarbeit mehrer Fachdisziplinen voraus. Hierzu dienen im Klinikum Großhadern und dem Klinikum Innenstadt die wöchentlich stattfindenden Lungetumorkonferenzen. In diesen erörtern Pneumonologen, internistische Onkologen, Radioonkologen, Thoraxchirurgen und Radiologen zusammen die optimale Behandlungsstrategie und geben eine gemeinsame, individuell angepasste Empfehlung ab. Eine weitere Lungentumorkonferenz findet in Zusammenarbeit mit der Asklepios Lungenfachklinik in München Gauting statt.

Das in der Gründung befindliche Lungetumorzentrum München (LTZM)  (http://www.klinikum.uni-muenchen.de/de/Zentren/Lungentumorzentrum/index.html) wird diese interdisziplinäre Zusammenarbeit weiter vertiefen.

Die Rolle der Strahlentherapie:

Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom:

Stadium IIIA / IIIB:

Bei inoperablen Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen im Stadium IIIB (lokal nicht operabel und ohne Fernmetastasen) stellt die Strahlentherapie die zentrale Säule der Behandlung dar. Wenn möglich wird sie immer mit einer gleichzeitigen Chemotherapie kombiniert um eine optimale Wirkung zu erzielen. Ziel der Behandlung ist hier eine dauerhafte Kontrolle des Tumors.

Bei operablen Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen im Stadium IIIA (operabel mit Lymphknotenbefall im Bereich des zentralen Brustkorbes) ist das Ausmaß des Lymphknotenbefalles für die Therapiewahl von großer Bedeutung.

Bei ausgedehntem Lymphknotenbefall mit großen Lymphknotenpaketen sollte einer kombinierte Radiochemotherapie der Vorzug vor der Operation gegeben werden.

Sollte ein zuvor unsichtbarer Lymphknotenbefall vorliegen der sich erst während der Operation oder in der feingeweblichen Analyse zeigt, so sollte im Anschluss an die Operation wenn möglich eine Chemotherapie durchgeführt werden. Zusätzlich sollte die Notwendigkeit einer postoperativen Strahlentherapie geprüft werden, insbesondere bei unvollständiger Entfernung des Tumors (R1).

Beispiel für eine 3-dimensional geplante Radiotherapie der Lunge. Farbig dargestellt ist die Strahlendosis im Bereich des Tumors. Bereiche höherer Dosis sind rot dargestellt, Bereiche niedrigerer Dosis sind grün dargestellt.

Stadium IV:

Bei Vorliegen von Fernmetastasen kommt der Chemotherapie die entscheidende Rolle in der Behandlung zu. Diese wurde in den vergangenen Jahren erheblich weiter entwickelt. Die Wahl über die optimalen Substanzen richtet sich nach dem feingeweblichen Subtyp, dem Allgemeinzustand und den Nebenerkrankungen.

Lokale Verfahren wie die Strahlentherapie sollten bei einer metastasierten Erkrankung zum Einsatz kommen wenn durch die Tumorerkrankung lokale Beschwerden (Schmerzen, Instabilität von Knochen, Kompression der Bronchien etc.) bestehen oder in Kürze drohen. Hier führt eine in ca. 10 – 14 Sitzungen meist zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden. Die Strahlentherapie wird dabei in der Regel nicht zeitgleich mit der Chemotherapie verabreicht um die Behandlung so schonend wie möglich zu gestalten.

Stadium I / II:

Beim Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen im Stadium I und II (kleiner Tumor, kein Lymphknotenbefall oder isolierter Lymphknotenbefall im Bereich der Lunge / des Bronchus) stellt die Operation mit oder ohne anschließende Chemotherapie die bewährte Behandlung der Wahl dar. Bei Patienten die aufgrund ihrer Nebenerkrankungen (z. B. eingeschränkte Lungefunktion) nicht operabel sind sollte eine bildgestützte stereotaktische Bestrahlung in wenigen Behandlungssitzungen durchgeführt werden (siehe unten). Diese moderne Behandlungsmethode erbringt hervorragende Tumorkontrollen.

Kleinzelliges Bronchialkarzinom:

Stadium „Limited Disease“:

In diesem Stadium liegen keine Fernmetastasen vor und die von der Erkrankung betroffenen Bereiche lassen sich in einem Bestrahlungsvolumen erfassen. In diesem Fall ist die Strahlentherapie mit einer gleichzeitigen Chemotherapie die Methode der Wahl. Nach Abschluss der Behandlung sollte in eine vorsorgliche Bestrahlung des Gehirnes durchgeführt werden um ein Wiederauftreten der Erkrankung im Gehrin zu verhindern. Die Behandlung des Gehirns erfolgt dabei mit schonenden Einzeldosen und führt entgegen der landläufigen Vorstellung nicht zu einer Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit.

Stadium „Extensive Disease“:

In diesem Stadium liegen Fernmetastasen vor oder die Erkrankung lässt sich nicht in einem Bestrahlungsvolumen erfassen. In diesem Fall stellt die Chemotherapie die Behandlung der Wahl dar. Bei guter Rückbildung des Tumors durch die Chemotherapie sollte dieser zusätzlich bestrahlt werden um den Tumors besser zu kontrollieren. Bei gutem Ansprechen auf die Chemotherapie muss immer eine Bestrahlung des Gehirns erfolgen, um das Auftreten von Hirnmetastasen zu verhindern.

Spezialgebiete:

Stereotaktische Bestrahlung von Bronchialkarzinomen (Radiochirurgie):

Die stereotaktische bildgestützte Bestrahlung des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms  in wenigen Therapiesitzungen stellt eine moderne Behandlungsmöglichkeit dar die allerdings nur für kleine Tumore und in Situationen ohne Lymphknotenbefall in Frage kommt. Mit ihr lassen sich in der Regel Tumorknotrollraten um 90 % erreichen. Hierbei wird der Tumor aus vielen verschiedenen Richtungen bestrahlt was zu einer hohen Dosis im Tumor bei gleichzeitig niedriger Dosis im umliegenden Gewebe führt. Schwere Nebenwirkungen sind bei Wahl der richtigen Einzeldosen selten.

Beispiel für eine stereotaktische hypofraktionierte Radiotherapie eines frühen Lungentumors. Farbig dargestellt ist die Strahlendosis im Bereich des Tumors. Bereiche höherer Dosis sind rot dargestellt, Bereiche niedrigerer Dosis sind grün bzw. blau dargestellt.

- Stereotaktische Hochpräzisionsbestrahlung der Lunge/ -metastasen