Behandlung bei Meningeom und Akustikusneurinom

Zuständige Ärzte

Stellv. Direktorin Dr. Ute Ganswindt, OA Frau Dr. Schwarz, Dr. Nikolajek

Als Meningeome werden Tumoren bezeichnet, die von den Häuten um das Gehirn oder das Rückenmark ihren Ausgang nehmen.
Die Ursache für die Entstehung ist nicht bekannt - Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. Charakteristisch für Meningeome ist ein - meist - sehr langsames Wachstum. Ein Teil der Meningeome muss daher nicht behandelt werden. Durch Druck auf Nerven oder das Gehirn können jedoch über die Zeit auch schwerwiegende Symptome (Sehverlust, Gehörverlust oder Ähnliches) entstehen. Zum Teil sind diese Störungen nicht mehr heilbar -insbesondere wenn sie über lange Zeit entstanden sind und lange bestehen.

Durch das langsame Wachstum werden Meningeome manchmal aber auch hinsichtlich der  Behandlungswürdigkeit unterschätzt. Es kommt somit immer wieder vor, dass Meningeome trotz regelhafter Kontrolle zu spät behandelt werden. In diesem Zusammenhang ist die Tendenz, immer nur das aktuelle Bild (Kernspin) mit dem letzten Bild (Kernspin) zu vergleichen, häufig ein Problem, da das geringe Wachstum - durch die Messgenauigkeit - nicht gut erkennbar ist. Es ist somit ratsam immer auch ältere Bilder zum Vergleich heranzuziehen.

Die meisten Meningeome sind gutartig (WHO Grad I°), können aber trotzdem nach einer Operation wiederkehren (Rezidiv). Das Risiko eines Rezidivs ist bei atypischen und anaplastischen Meningeomen (WHO Grad II°-III°) um ein Vielfaches höher.
Problematisch ist bei allen Meningeome die Tendenz zum Teil recht weit sehr dünn entlang der Hirnhäute zu wachsen oder auch an anderen Stellen aufzutreten. In sehr seltenen Fällen können Meningeome auch Tumorabsiedlungen bilden.
Ähnlich wie Meningeome zählen die sogenannten Akustikusneurinome zu den gutartigen Tumoren. Sie entstehen nicht an den Hirnhäuten sondern gehen direkt von den Nerven aus (meist am Gehör- und Gleichgewichtsnerv) und liegen in der Regel in der Nähe des Kleinhirns. Als klinische Symptome kommen Hörminderung, aber auch Schwindel oder Lähmung von Gesichtsnerven vor.

Als Therapieformen kommen in der Regel chirurgische Verfahren, strahlentherapeutische Verfahren und Kombinationen aus beiden Verfahren zum Einsatz.
Operative Verfahren sind dann optimal, wenn ein gut erreichbarer umschriebener Tumor einfach entfernt werden kann. Des Weiteren ist eine Operation immer dann sinnvoll, wenn der Druck auf eine kritische Struktur reduziert werden kann - selbst wenn das Meningeom nicht vollständig entfernt werden kann und zusätzlich eine Strahlentherapie erfolgt.
Eine Strahlentherapie ist immer dann notwendig oder sinnvoll, wenn der Tumor nur unter hohem Risiko entfernt werden kann oder wenn ein hohes Risiko besteht, dass der Tumor erneut wächst. So konnte kürzlich in einer Studie der Universität Tübingen gezeigt werden, dass Menigeome entlang der Augennerven (Optikusscheidenmeningeome) am besten mit einer alleinigen Strahlentherapie behandelt werden.
Weitere Gründe, dringlich eine Strahlentherapie durchzuführen, können sein:

1.) Unvollständige Entfernung

2.) Großes Meningeom  (insbesondere mit komplexem Wachstumsmuster)

3.) Verzweigtes Wachstumsmuster an der Schädelbasis

4.) Zustand nach Rezidiv

Im Klinikum Großhadern werden dazu in interdisziplinärerer Zusammenarbeit zwischen der Klinik für Radioonkologie, der Klinik für Neurochirurgie, der Klinik für Neurologie sowie der Neuroradiologie und Nuklearmedizin Fallkonferenzen durchgeführt mit dem Ziel dem Patienten die individuell beste Behandlungsform zukommen zu lassen.

Strahlentherapeutische Verfahren:

Die Strahlentherapie - wenn mit modernen Verfahren durchgeführt - ist sehr wirksam bei der Behandlung von Meningeomen. Allerdings bilden sich die Tumoren nicht immer sehr schnell zurück oder werden "nur" dauerhaft im Wachstum angehalten. 

Prinzipiell müssen zwei Vorgehensweisen unterschieden werden: Die Gabe einer hohen Strahlendosis in einer oder wenigen Sitzungen (hypofraktionierte Bestrahlung oder auch Radiochirurgie) oder die Gabe vieler kleiner Portionen über einen längeren Zeitraum (fraktionierte Strahlentherapie).

Die Wirkung am Tumor ist bei beiden Verfahren gleich - jedoch kann mit vielen kleinen Dosen aufgrund der Reparaturvorgänge das gesunde Gewebe besser geschont werden.

Leider kommt es immer wieder vor, dass Patienten von Kollegen ohne adäquate strahlentherapeutische Ausbildung auf die geringere Dosis (12-18 Gy Einzeit gegenüber 54-60 Gy in Portionen) der Einzeitverfahren hingewiesen werden.  Hier ist zu bemerken, dass 12 Gy Einzeit - wenn in gesundem Gewebe eingestrahlt - einen viel schlimmeren (irreparablen) Gewebeschaden verursachen als 54-60 Gy in vielen kleinen Portionen. Biologisch ist der Unterschied, dass 12Gy als Radiochirurgie von gesunden Geweben nicht repariert werden können, wohingegen die Wirkung von fraktionierter Bestrahlung zumindest zum Teil repariert werden kann.

Alle aktuellen wissenschaftlichen Empfehlungen sagen daher aus, dass bei größeren Meningeomen und Meningeomen, bei denen kritische Hirngewebe und Nerven in der Nähe sind, Verfahren mit kleinen Dosen bevorzugt werden sollen.

Gerätetechnik

Neben der Wahl der Dosiskonzepte exisitiert bei Patienten eine erhebliche Verunsicherung bezüglich der Wahl der Geräte. Das Gamma Knife und ebenso das neuere Cyberknife werden häufig als Wunderwaffen ohne Nebenwirkungen vorgestellt. In diesem Zusammenhang kommt es sogar in Patientenforen vor, dass die Krankenkassen pauschal beschuldigt werden, die zum Teil sehr hohen Kosten dieser Verfahren ohne Gründe nicht zu übernehmen.

Bei einem Cyberknife handelt es sich um einen 6MV Photonen-(Röntgenstrahlung)-LINAC der auf einem Industrieroboter (abgeleitet von einem Schweißroboter der Autoindustrie) befestigt ist. Die Strahlung unterscheidet sich weder in der Physik noch in der Biologie von der Strahlung eines  "normalen" LINAC, wie er in jeder Fachabteilung für Strahlentherapie zu finden ist.  Beim Gammaknife handelt es sich um ein Gerät bei dem haubenförmig und punktförmig radioaktiv strahlende Kobaltquellen in einem "Helm" angeordnet sind.
Da die Dosisverteilungen von der Physik der Strahlung abhängen, ergeben sich keine wesentlichen Unterschiede zu einem modernen Beschleuniger, wenn Stereotaxieverfahren oder IMRT/IGRT Verfahren genutzt werden.
Aufgrund der fehlenden klinischen Vorteile sind die Kassen häufig nicht bereit die höheren Kosten zu übernehmen. Aus dem gleichen Grund genehmigt die Deutsche Forschungs Gemeinschaft die Aufstellung von Cyberknifegeräten an Universitäten nicht.
Im Vergleich zu modernen LINACs weisen Gammaknife und Cyberknife bauartbedingte Nachteile auf. So ist der mögliche Einstrahlbereich kleiner und ist es nicht möglich, eine 3D-Bildgebung des Patienten und seines Tumors durchzuführen (Fehlen eines Cone-Beam CT).

Die Universität München verwendet modernste IMRT/ IGRT Verfahren zur Behandlung von Meningeomen, wenn eine normal fraktionierte Bestrahlung notwendig ist. Bei Radiochirurgischen Verfahren kommt ein spezieller Beschleuniger zum Einsatz, mit dem die notwendige hohe Präzision gesichert werden kann.

Bildgebung

Von besonderer Bedeutung für die Behandlung ist die Darstellung der Tumoren. Neben perfekter Kernspinbildgebung weist die Abteilung für Strahlentherapie der Universität München eine besondere Erfahrung im Einsatz der PET-CT basierten Planung auf. Zusammen mit den Kollegen der Nuklearmedizn und Radiologie bekommt der Patient einen speziellen Marker (DOTA) gespritzt, der sich direkt und sehr genau an den Meningeomen anlagert und diese "zum Leuchten" bringt. Mit diesem Verfahren kann häufig der zu bestrahlende Bereich viel besser eingegrenzt werden.