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Klinik und Poliklinik für Radiologie
Mikrotherapie
Leberkrebs und Lebermetastasen
Um den Krebsbefall der Leber zu behandeln, stehen neben medikamentösen und operativen Therapien auch lokale minimal-invasive Behandlungen zur Verfügung die im Folgenden forgestellt werden.
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Für weitere Fragen zur Indikationsstellung sowie Koordination von radiologischen, minimalinvasiven Therapien steht Ihnen unsere Ambulanz  zur Verfügung.

Bitte kontaktieren Sie uns hierzu Montag bis Freitag von 8:00 bis 16:00:


Telefon: (089) 4400 - 72752
Email: constantin.marschner@med.uni-muenchen.de (Arzt in der Ambulanz für Mikrotherapie)

Minimalinvasive Therapie von Leberkrebs & Lebermetastasen

Die Leber spielt als Organ eine zentrale Rolle bei Krebserkrankungen. Eine Krebserkrankung kann direkt im Lebergewebe selbst entstehen wie z. B. beim primären Leberkrebs oder Gallengangskrebs (Hepatozelluläres bzw. Cholangiozelluläres Karzinom). Die Leber spielt aber auch eine entscheidende Rolle bei Krebserkrankungen, welche außerhalb der Leber entstehen. In diesen Fällen kann die Leber sehr häufig durch Absiedlungen des Krebses (Metastasen) betroffen sein. Als zentrales Stoffwechselorgan ist der Schutz der Organfunktion eine tragende Säule jeder Krebstherapie.
 

Um den Krebsbefall der Leber zu behandeln, stehen neben medikamentösen und operativen Therapien auch wichtige lokale minimal-invasive Behandlungen zur Verfügung. Eine lokale Behandlung erfolgt durch unsere interventionelle Radiologie. Der Zugang erfolgt entweder durch die Haut (perkutan) oder über die leberversorgenden Gefäße (endovaskulär). Folgende Methoden stehen je nach Ausbreitung und Verteilung der Leberbeteiligung zur Verfügung:

 

  • Brachytherapie
  • Selektive Interne Radiotherapie (SIRT, Radioembolisation)
  • Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
  • Radiofrequenzablation (RFA)
  • Mikrowellenablation (MWA)


Durch die interdisziplinäre Behandlung in enger Kooperation mit Spezialisten verschiedener  Disziplinen  und die Einbindung in das Comprehensive Cancer Center der LMU (CCC) sowie das interdisziplinäre Metastasenzentrum der LMU wird eine umfassende und auf die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten zugeschnittene Diagnostik und Therapie gewährleistet. Die Teilnahme in interdisziplinären Tumorboards ermöglicht  eine optimale Behandlungsstrategie.


Im Folgenden können Sie weitere Details zu den jeweiligen Behandlungsverfahren erhalten.

Brachytherapie

Neben der lokalen Ablation mittels thermischer Verfahren (Radiofrequenzablation/Mikrowellenablation), kann alternativ, bzw. bei Fällen in denen eine thermische Ablation nicht möglich ist, auch eine lokale Ablation mittels katheterbasierter Radiotherapie/Brachytherapy erfolgen. Hierbei werden bildgeführt (i.d.R. mittels CT) Bestrahlungskatheter aus Kunststoff (Diameter ca. 2,3mm) in die Tumore eingebracht (temporär) und anschließend eine einzeitige Hochdosisbestrahlung in Afterloadingtechnik mit Iridium 192 durchgeführt. Abhängig von der Tumorentität, wird eine tumorumschließende Dosis von 15-20Gray angestrebt. Nach erfolgter Bestrahlung werden die Bestrahlungskatheter wieder entfernt, wobei der Punktionskanal mit Gelatineschwämmchen aufgefüllt wird um eine Nachblutung zu verhindern.

Die Brachytherapie wird unter Analgosedierung (d.h. Gabe eines starken Schmerzmittels und eines Beruhigungsmittels) durchgeführt. Eine Anästhesie ist nicht notwendig.

 Der Vorteil dieser Ablationstechnik gegenüber thermischen Ablationsverfahren ist die fehlende Empfindlichkeit auf Kühlungseffekte durch große Gefäße (thermische Verfahren bergen hier das Risiko von lokalen Rezidiven), die Möglichkeit der Ablation auch von zentral gelegenen Tumoren (thermische Verfahren bergen hier das Risiko von Gallengangsnekrosen), die fehlende Größenlimitation (thermische Verfahren: max Diameter ca. 3cm) und die im Vergleich zu den thermischen Verfahren bessere Steuerbarkeit der Energieapplikation bei peripheren Herden (z.B. angrenzend an den Magen, Darm oder das Herz) zur Vermeidung von Toxizitäten.

Der Vorteil gegenüber der Stereotaxie/perkutanen Bestrahlung ist der höhere Dosiseintrag und die geringere Strahlenexposition des umgebenden Gewebes.

In enger Abstimmung mit der/dem behandelnden Onkologin/en und/oder nach Diskussion im Tumorboard wird die Entscheidung für eine lokale Ablation von Tumoren oder Metastasen (i.d.R. Lebertumoren und Lebermetastasen, aber auch andere Manifestationsorte therapierbar) getroffen. Die beste Datenlage, bzw. klarste Indikationsstellung, besteht für die Therapie des hepatozellulären Karzinoms und von Lebermetastasen des kolorektalen Karzinoms. Allgemein formuliert sollte keine diffuse Metastasierung an mehreren Körperstellen vorliegen sowie (bei Vorliegen von Metastasen) idealerweise eine Kontrolle unter Chemotherapie vorliegen.

Je nach Tumorlage und Tumorgröße wird von der interventionellen Radiologie das passende lokale Therapieverfahren (Radiofrequenzablation/Mikrowellenablation/Brachytherapie) ausgewählt.

Brachytherapie

55j. Patientin mit einem hepatisch und ossär (stabil) metastasierten Mammakarzinom und einzelnen Lebermetastasen in beiden Leberlappen (Bild 1 und 2, MRT mit Gd-EOB-DTPA (1), Diffusionswichtung (2)). Die Metastasen zeigt sich stabil unter einer systemischen Chemotherapie. Aufgrund einer schlechten Verträglichkeit der Chemotherapie war aber das uneingeschränkte Fortführen der Therapie nicht möglich. Metastasen nicht operabel. Eine Radiofrequenzablation ist aufgrund der Größe der Tumoren nicht möglich. Somit Entscheidung zur Durchführung einer CT gesteuerten katheterbasierten Radiotherapie (interstitielle Brachytherapie) in zwei Sitzungen; Erste Sitzung (Bild 3) mit Therapie der linkshepatischen Anteile, einzeitige Applikation von 15Gy. Zweite Sitzung zur Behandlung der rechtshepatischen Anteile ohne Abbildung. Folgend Erhaltungstherapie. 9 Monate nach der Brachytherapie zeigt sich ein schrumpfendes narbiges Residuum in der morphologischen Bildgebung (Bild 4, MRT mit Gd-EOB-DTPA) mit Zeichen der kompletten Devitalisierung in der Diffusionswichtung (Bild 5) 

Selektive Interne Radiotherapie (SIRT)

Bei der SIRT werden  in lokaler Betäubung über einen angiographischen Zugang über die Leistenarterie selektiv Kunstharz- oder Glasmikrosphären (Größe: 20-60μm) in die arterielle Strombahn der Leber eingebracht. Die Mikrosphären sind mit dem radioaktiven Isotop Yttrium-90 (einem reinen Beta-Strahler mit einer mittleren Reichweite von 2,5mm im Gewebe (maximal: 11mm) und einer Halbwertszeit von 64h) beladen. Die Einlagerung der strahlenden Mikrosphären in die Lebertumoren führt in der Folge zu einer mehrere Tage anhaltenden Bestrahlung des Tumorgewebes.

Therapeutisches Grundkonzept der SIRT ist die verstärkt arterialisierte Strombahn der Lebertumoren mit einem hiermit verstärkt einhergehenden Abstrom der Mikrosphären in die Tumorstrombahn im Vergleich zur Leberstrombahn.

Um eine Fehlimplantation der Mikrosphären in benachbarte Organsysteme (insbesondere Magen, Zwölffingerdarm und Bauchspeicheldrüse) zu vermeiden, wird im Vorfeld zur therapeutischen Sitzung in einem gesonderten stationären Aufenthalt eine „Generalprobe“ mit einer angiographischen Gefäßdarstellung der Leber durchgeführt. Ggf. werden Gefäße, die zu einer Fehleinlagerung der Mikrosphären führen könnten, verschlossen. Abschließend wird die spätere Verteilung der Mikrosphären über die Gabe des diagnostischen Radionuklids Technetium-99, gebunden an Proteinflocken (sogenanntes makroaggregiertes Albumin), simuliert. In einer folgenden Szintigraphie kann dann eine mögliche Einlagerung außerhalb der Leber dargestellt/ausgeschlossen werden. Zudem wird auch ein Durchstrom zur Lunge gemessen, welcher ein bestimmtes Ausmaß nicht überschreiten darf um strahlenbedingte Nebenwirkungen an der Lunge zu vermeiden. Erst wenn diese Vortests eine sichere Durchführung der eigentlichen therapeutischen SIRT bestätigen, wird diese in einer weiteren Angiographie durchgeführt. Sollte die gesamte Leber eine Behandlung mittels einer SIRT benötigen, so wird die Leber in der Regeln in zwei Sitzungen in einem Abstand von ca. 4-6 Wochen behandelt (erst eine Hälfte der Leber, folgend die zweite Hälfte). Grund ist eine Schonung des Lebergewebes und die Vermeidung von strahlenbedingten Leberschäden durch die SIRT.

In der wissenschaftlichen Literatur konnten für eine Vielzahl von Tumorarten ein positiver Effekt der SIRT beschrieben werden, wobei die SIRT  in der Regel bei einem fortgeschrittenen Tumorleiden der Leber zum Einsatz kommt. Hervorzuheben sind hier das vornehmlich in die Leber metastasierte kolorektale Karzinom (zusätzlich zur Chemotherapie bei Ansprechen unter Chemotherapie und aber bei ausgereizter Chemotherapie (bzw. Unverträglichkeit der Chemotherapie)), das hepatozelluläre Karzinom in einem fortgeschrittenen Stadium zusätzlich zur Chemotherapie oder aber bei Kontraindikationen/Nebenwirkung der Chemotherapie und andere Tumorarten (Cholangiozelluläres Karzinom, Neuroendokrines Karzinom, Mammakarzinom) in bestimmten individuellen Konstellationen.

Unabdingbar ist immer eine enge Abstimmung des geplanten Therapiekonzeptes mit der/dem behandelnden Onkologin/-en um die bestmögliche individuelle Therapie erreichen zu können. 

SIRT

Patient mit einem kolorektalen Karzinom und Lebermetastasen. Nach Stabilisierung der Erkrankung mittels Chemotherapie (links, MRT der Leber) wurde eine SIRT durchgeführt (Mitte, Bremsstrahlungsbildgebung, die die Verteilung der Yttrium-90 Mikrosphären abbildet). 6 Monate nach SIRT und unter weitergeführter Chemotherapie zeigt sich ein erheblicher Rückgang der Lebermetastasen.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Bei der TACE  wird in lokaler Betäubung über einen angiographischen Zugang über die Leistenarterie die Leberarterie mit einem Katheter (kleiner Kunststoffschlauch) angesteuert. Folgend werden die Lebergefäße identifiziert und angesteuert, die den Lebertumor, bzw. die Lebertumoren versorgen. In diese Gefäße wird dann ein Gemisch aus einer chemotherapeutischen Substanz und einem die Gefäße verschließenden Material (z.B. kleine Kunststoffkugeln oder aber öliges Kontrastmittel) appliziert. Die Folge ist zum einen Infarzierung des Tumors/der Tumore durch den Gefäßverschluss und zum anderen eine lokale Chemotherapie des Areals (wobei die Konzentration der Chemotherapie im therapierten Areal hoch ist, die gesamte Menge aber durch die gezielte Gabe insgesamt gering bleibt und somit Nebenwirkungen durch die Chemotherapie selten sind). Um eine vollständige Therapie des Tumors/der Tumore zu gewährleisten, wird die TACE in der Regel nach 4 Wochen wiederholt.

 

Das Grundkonzept der TACE ist die verstärkt arterialisierte Strombahn der Lebertumoren mit einem hiermit verstärkt einhergehenden Abstrom der gegebenen Substanzen in die Tumorstrombahn im Vergleich zur Leberstrombahn. Zudem verfügt die Leber (aber nicht die Tumoren) noch über eine weitere Blutzufuhr, die Pfortader, die eine Infarzierung des Lebergewebes verhindert.

 

In einer Vielzahl wissenschaftlicher Studien konnte ein positiver Effekt der TACE auf das Überleben beschrieben werden, wobei das insbesondere für das hepatozelluläre Karzinom zutrifft. Die Behandlung wird in der Regel bei Vorliegen einer geringen Anzahl von Herden des hepatozellulären Karzinoms durchgeführt. Das hepatozelluläre Karzinom entwickelt sich fast immer aus einer Leberzirrhose heraus. Hierdurch ist häufig die Leberfunktion geschwächt. Durch die TACE kann es zu einer weiteren Schwächung der Leberfunktion kommen, weshalb die Therapie nur bis zu einem gewissen Grad der Leberfunktionseinschränkung durchgeführt werden kann. Die Verbindung aus Lebererkrankung (Leberzirrhose) und Tumorerkrankung bedingt bei der Behandlung des hepatozellulären Karzinoms eine enge Abstimmung des Therapiekonzepts durch den behandelnden Hepatologen und den Radiologen um das bestmögliche und sicherste Therapiekonzept für jeden Patienten zu erarbeiten. 
 
Vor Therapie:

Vor TACE Therapie

Patient mit einem hepatozellulären Karzinom und klassischer arterieller Hypervaskularisation (ganz links, CT der Leber). Mittels einer TACE (rechtsseitige Bilder) wurde eine Chemoembolisation selektiv in einem Ast der rechten Leberarterie durchgeführt, welche den Tumor mit Blut versorgt.

Nach Therapie

Nach TACE Therapie

In einer Kontrolle 6 Monate nach TACE zeigt das bekannte hepatozelluläre Karzinom keine Zeichen der Tumorvitalität mehr, die tumortypische Vaskularisation ist ausgeschaltet.

Radiofrequenzablation (RFA) und Mikrowellenablation (MWA)

Bei den thermischen Verfahren RFA und MWA werden lebereigene Tumore oder Metastasen durch die Erzeugung großer Hitze zerstört. Antrieb für die starke Hitzeentwicklung ist bei der RFA z. B. eine Form von Hochfrequenzstrom. Diese thermischen Verfahren zur Tumortherapie sind sehr effektiv, besitzen jedoch zahlreiche Einschränkungen. Es müssen dabei z.B. folgende Voraussetzungen erfüllt werden:

- Größe bis ca. 3 cm
- Genügend Abstand zu großen Gefäßen (hier entstehen durch den Blutstrom Kühlungseffekte, welche die für die Zerstörung des Tumors notwendige Hitze reduziert)
- Genügend Abstand zu Risikostrukturen (u. a. Gallenwege, Magen, Darm, Herz)

Aus diesem Grund ist das Einsatzgebiet der thermischen Verfahren etwas eingeschränkter als z. B. die katheterbasierte Brachytherapie.

 

RFA


Patient mit einem hepatozellulären Karzinom. Die RFA-Sonden werden fächerförmig ausgefahren um das Tumorgewebe umfassend thermisch zu veröden.

 
 

 

Notfall-Interventionen

Telefon:

Montag bis Freitag

8-16 Uhr: 089-4400-73274

16-8 Uhr: 089-4400-44857

Samstag und Sonntag

0-24 Uhr: 089-4400-44857

 

Direkt-Links:

Therapie:

 
Diagnostik:

CEUS Workshop 2018

27. Interdisziplinärer CEUS Workshop: Gefäß- und Abdomensonographie

19.-21.11.2018 ab 09:00 Uhr, Hörsaal 8, Campus Großhadern

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