Kniescheiben-Verrenkung - Patellaluxation

Bei der Patellaluxation springt die Kniescheibe aus ihrer v-förmigen knöchernen Führungsrinne am Oberschenkelknochen zur Außenseite heraus. Begleitend kommt es dabei häufig zu Verletzungen von Bändern auf der Innenseite des Kniegelenks sowie von Knochen und Knorpel an Kniescheibe und Oberschenkelknochen.


Vorkommen

Typischerweise sind jugendliche schlanke weibliche Sportlerinnen von dieser Verletzung betroffen. Das Erstereignis einer Patellaluxation tritt in der Regel vor dem 20. Lebensjahr auf.

Meist entsteht eine Patellaluxation durch ein Verdrehen des leicht gebeugten Kniegelenks bei gleichzeitiger Anspannung der Oberschenkelstreckmuskulatur (z.B. Tanzen, Turnen), sehr selten ist ein direkter seitlicher Anprall die Verletzungsursache.

Risikofaktoren für eine Patellaluxation sind eine allgemeine Bindegewebeschwäche (Hyperlaxität), weibliches Geschlecht, Achsenfehlstellungen (X-Beine), angeborene Fehlbildungen von Kniescheibe (Patella) oder Kniescheibengleitlager (Trochlea femoris), ein  angeborener oder unfallbedingter Hochstand der Kniescheibe sowie eine Schwäche oder ein Ungleichgewicht der Oberschenkelstreckmuskulatur.


Einteilung

Die erste Luxation der Kniescheibe infolge eines echten Unfalles (Sturz, Schlag, Anprall) bezeichnet man als traumatische Erstluxation der Patella. Weitere Patellaluxationen in der Folge nach einer traumatischen Erstluxation werden als chronisch-rezidivierende posttraumatische Patellaluxationen bezeichnet. Eine Patellaluxation ohne echtes Unfallereignis wird ist eine habituelle Patellaluxation. Eine Rarität ist die angeborene oder kongenitale Patellaluxation. Sie tritt meist beidseitig und im Zusammenhang mit einer Systemkrankheit des Bewegungsapparates mit weiteren Deformitäten auf.


Diagnose

Die akute Patellaluxation ist eine Blickdiagnose. Die Kniescheibe befindet sich dabei an der Außenseite des Kniegelenks, das Gleitlager ist leer. Häufig kommt es jedoch nach einer Patellaluxation zu einer spontanen Selbstreposition ohne Manipulation an der Kniescheibe. In diesen Fällen ist eine exakte Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) wichtig. Nach erfolgter Reposition kann man häufig einen Kniegelenkserguß tasten und auch sehen. Je nach Schwere der Verletzung in Abhängigkeit der vorbestehenden Bandstabilität ist der Bereich am Inneren der Kniescheibe sowie an der Außenkante der Gleitrinne am Oberschenkel auf Druck schmerzhaft. Versucht man vorsichtig, durch Druck auf die Kniescheibe nach außen eine erneute Luxation herbeizuführen, so wehren sich die Patienten nach bereits stattgehabter Patellaluxation dagegen, da sie dieses Gefühl der drohenden Luxation genau kennen (sog. Apprehension-Test).

Zur Diagnose von Begleitverletzungen sollte bei Kniegelenkserguß eine Punktion des Kniegelenkes sowie eine Röntgenaufnahme des Kniegelenkes in 3 Ebenen und ggf. auch eine Kernspintomographie durchgeführt werden.

An Begleitverletzungen finden sich häufig ein blutiger Kniegelenkserguß, eine Zerreißung des Halteapparates der Kniescheibe auf der Innenseite (mediales patellofemorales Ligament, mediales Retinaculum patellae) des Kniegelenks sowie Abscherungen von Knochen-Knorpelfragmenten (flake fractures) an der inneren Kniescheibenfacette und an der äußeren Kante der Gleitrinne am Oberschenkel.

  Bild Kniescheibenverrenkung

Tangentiale Röntgenaufnahme der Patella. Knöcherne Fragmente auf der Innenseite von Patella und Oberschenkel.

Bild Kniescheibenverrenkung

Kernspintomographie (MRT) des Kniegelenks nach Patellaluxation. Knorpeldefekt an der Patella (weißer Pfeil), freies Knorpel-Knochenfragment an der Außenseite der Gleitrinne (durchsichtiger Pfeil) und Zerreißung des inneren Halteapparates (weißer Stern).


Therapie

Die erste Sofortmaßnahme ist die unmittelbare Reposition der Patellaluxation bei Streckung des Kniegelenks und gleichzeitiger Beugung des Hüftgelenks zur Entspannung der Oberschenkel-Streckmuskulatur. Bei sehr starken Schmerzen und Verkrampfung des Patienten ist ggf. eine intravenöse Gabe von Schmerz- und Beruhigungsmitteln zur Reposition erforderlich. Bei tastbarem Kniegelenkserguß sollte eine Punktion des Kniegelenks durchgeführt werden. Dies wirkt einerseits schmerzlindernd durch Druckentlastung, andererseits kann Blut auch schädigend auf die Knorpeloberfläche wirken und sollte auch deshalb aus dem Gelenk entfernt werden. Ferner sind Fettaugen, die auf dem Blut schwimmen, ein wichtiger Hinweis für das Vorliegen einer knöchernen Begleitverletzung.

Nach einer erstmaligen Patellaluxation liegt das Risiko für eine weitere derartige Verletzung etwa bei 30%. Jede Patellaluxation bedeutet eine schwerwiegende Verletzung des Kniegelenks mit dem Risiko einer Knorpelverletzung und der Ausbildung von Vernarbungen infolge einer Entzündungsreaktion. Mit jeder folgenden Luxation steigt das Risiko für weitere Luxationen weiter an. Daher wird die erstmalige Patellaluxation in aller Regel ohne Operation behandelt. Dies erfolgt durch Ruhigstellung des Kniegelenks in Streckstellung in einer Schiene (Orthese) für etwa 3-4 Wochen. Bei angelegter Schiene ist eine Vollbelastung des verletzten Beines erlaubt. Beim erneuten Auftreten sollte aber gerade beim Sportler eine Operation zur Stabilisierung der Kniescheibe erfolgen. Dabei unterscheidet man Eingriffe an den Bindegeweben von Eingriffen am Knochen. Welche Operation notwendig bzw. sinnvoll ist entscheidet man nach einer ausführlichen Untersuchung des Kniegelenks einschließlich einer Vermessung der Beinachsen.

Häufig wird als erster operativer Eingriff über einen etwa 4 cm langen Hautschnitt der innere Halteapparat der Kniescheibe gerafft und in mehreren Schichten stabil vernäht, so daß die Kniescheibe stärker nach innen gezogen wird (mediale Raffung). Eine gleichzeitige Durchtrennung des äußeren Halteapparates der Kniescheibe (lateral release) sollte nur dann erfolgen, wenn sich die Kniescheibe überhaupt nicht nach innen verschieben läßt. Ansonsten riskiert man eine zusätzliche Destabilisierung eines ohnehin schon instabilen Gelenkes. Knöcherne Eingriffe wie z.B. die Versetzung des Ansatzes der Kniescheibensehne (Patellar-Sehne) am Schienbeinkopf nach innen (Operation nach Elmslie-Trillat) sollten erst nach Abschluß des Wachstums erfolgen. Bei ausbleibendem Operationserfolg oder Vorliegen von relevanten Achsenfehlstellungen können auch mehrere Verfahren kombiniert durchgeführt werden.


Nachbehandlung

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem gewählten Operationsverfahren. Allgemein sollte durch Physiotherapie und dann zunehmend auch durch stetiges selbständiges Training der innere Oberschenkelstrecker gestärkt werden, um die Zugrichtung auf die Kniescheibe günstig zu beeinflussen.


Prognose

Mittel- und langfristig muß auch bei optimaler Behandlung einer Patellaluxation mit einer Schädigung der Knorpelflächen von Kniescheibe und ihrer Gleitrinne am Oberschenkel gerechnet werden, was letztlich in einem vorzeitigen Verschleiß des Gelenks zwischen Kniescheibe und Oberschenkel (retropatellare Arthrose) resultieren kann. Oberstes Ziel der Behandlung ist daher, diese Verschleißerscheinungen zu vermeiden bzw. möglichst lange hinauszuzögern und eine dauerhafte schmerzfreie Funktion des Kniegelenks zu erhalten.