Knorpelschaden am Sprunggelenk

Hintergrund

Die Verletzung von Knorpelgewebe wird als Knorpelschaden (Chondrosis) bezeichnet. Dieser geht häufig mit einer Veränderung des darunter liegenden Knochens einher und wird dann Osteochondrose genannt. Lösen sich Stücke aus Knochen und Knorpel aus der Gelenkfläche und bilden sogenannte freie Gelenkkörper wird dies als Osteochondrosis dissecans bezeichnet.

Grundsätzlich muss zwischen dem lokalen Knorpelschaden und dem globalen Gelenkverschleiß – der Arthrose - unterschieden werden. Der lokalisierte Knorpelschaden selbst wird nicht als Arthrose bezeichnet, kann aber im weiteren Verlauf zu einer Arthrose führen. Lokale Knorpelschäden sind häufig Folge von Durchblutungsstörungen, Fehlstellungen, Überlastungen (Übergewicht, starke sportliche Aktivität), chronischer Bandinstabilität, einem Trauma z.B. durch Umknicken oder Knochenbrüchen.

Das Problem bei der Schädigung des Gelenkknorpels besteht darin, dass der menschliche Organismus kaum Fähigkeit zur Regeneration von Knorpelgewebe besitzt. Deswegen stellt die Behandlung von Knorpelschäden ein schwieriges Problem dar.

Abbildung 1: Schematische Darstellung eines Knorpelschadens am Sprungbein. Die Schäden am Knorpel werden entsprechend ihrem Ausmaß in verschiedene Schweregrade eingeteilt.

Schematische Darstellung eines Knorpelschadens am Sprunggelenk

Beschwerden

Die Beschwerden bestehen aus Schmerzen v.a. bei Belastung die meist als dumpfer, tiefer Gelenkschmerz beschrieben werden. Außerdem kommt es oft zu Schwellungen mit Gelenkergüssen, sowie zur Einschränkung von Bewegung und Belastbarkeit.

Untersuchung

Untersucht werden die Fußform, die Beinachsen, das Bewegungsausmaß des Sprunggelenks, sowie die Stabilität des Bandapparates und die Druckschmerzhaftigkeit.

Zudem werden Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks angefertigt. Im Röntgenbild sind aber nur die knöchernen Verletzungen sichtbar. Deswegen wird meist zusätzlich eine Kernspintomographie (MRT) durchgeführt. Diese erlaubt eine genauere Beurteilung des Gelenkknorpels und der Begleiterkrankungen des Gelenkes.

Behandlung

Das Ziel der Behandlung ist es ein Fortschreiten der Schädigungen zu verhindern und den Körper zur Bildung von Ersatzknorpel anzuregen. Behandelt werden aber nur Patienten mit Beschwerden. Sollten sie keine Beschwerden haben, empfehlen wir zunächst den Knorpelschaden zu beobachten.

Konservativ

Zunächst sollten soweit als möglich Risikofaktoren wie z.B. Übergewicht, belastende Sportarten, Bandinstabilitäten usw. ausgeschaltet werden. Außerdem kann durch Physiotherapie das Sprunggelenk stabilisiert werden. Zusätzlich können Schmerzmittel und Schuheinlagen verwendet werden.

Operativ

Es bestehen verschiedene Operationsmöglichkeiten. Unabhängig von dem gewählten Verfahren müssen auslösenden Faktoren (z.B. Instabilität, Fehlstellungen) ebenfalls behandelt werden.

Arthroskopie und Mikrofrakturierung

Kleinere Knorpelverletzungen können in der Regel arthroskopisch, also minimalinvasiv durch eine Gelenkspiegelung operiert werden. Zuerst werden die losen Knorpelteile entfernt und anschließend der darunterliegende Knochen angebohrt (Mikrofrakturierung) (Abbildung 2). Dadurch sollen Stammzellen aus dem Knochenmark in den geschädigten Bereich wandern und dort Ersatzknorpel bilden.

Abbildung 2: Intraoperative Darstellung einer Mikrofraktuierung am Sprungbein im Rahmen einer Arthroskopie. (A) In einem ersten Schritt wird der Knorpeldefekt dargestellt und geglättet. Anschließen Einbringen des Chondropics. (B) Nun wird dieser Eingeschlagen. Durch das Loch im Knochen kann nun stammzellreichens Blut in den Defekt fließen. Im Verlauf bildet sich daraus ein Ersatzknorpel.

Darstellung Mikrofrakturierung

Autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC)

Ist der Knorpelschaden größer oder besteht zusätzlich ein tiefer Knochendefekt, wird zunächst der geschädigte Knorpel im Rahmen einer offenen Operation entfernt. Wenn nötig wird dann der knöcherne Defekt mit körpereigenen Knochen (z.B. aus Fersenbein oder Schienbeinkopf) aufgefüllt. Wenn kein Defekt vorhanden ist, wird der Knochen angebohrt (Mikrofrakturierung s.o.). Anschließend wird eine Kollagenmembran passgenau aufgebracht und mit Gewebekleber fixiert.

Knochen-Knorpel Transplantation (OATS)

Bei größeren Knorpelschäden, oder wenn durch die Mikrofrakturierung bzw. AMIC keine Besserung eingetreten ist, besteht die Möglichkeit in einer größeren Operation körpereigenen Gelenkknorpel zu transplantieren. Dafür wird aus einer wenig beanspruchten Region des Kniegelenkes ein Stück Knorpel mit Knochen entnommen. Dieses wird dann in die verletzte Gelenkfläche des Sprunggelenks verpflanzt.

Nach allen Operationen zur Knorpelbehandlung am Sprunggelenk sind Entlastung an Unterarmgehstützen für 6 Wochen, sowie intensive physiotherapeutische Behandlung notwendig.