Charcot Arthropathie

19.10.2016 -

Hintergrund

Bei der Charcot Arthropathie (Charcot-Fuß, Charcot-Neuroarthropathie, diabetische Neuroosteoarthropathie, DNOAP) kommt es zu einer Erweichung der Knochen des Fußes und / oder des Sprunggelenks mit anschließenden Knochenbrüchen und Fehlstellungen. Die genaue Ursache für die Erkrankung ist bisher nicht bekannt. Allerdings weiß man, dass praktisch alle Patienten an einer Nervenerkrankung leiden die zu einer reduzierten Schmerzempfindung an den Füßen führt. Bei den meisten Patienten handelt es sich dabei um die periphere Polyneuropathie (pPNP) bedingt durch Diabetes Mellitus. Somit zählen Diabetiker zur größte Patientengruppe mit einer Charcot Arthropathie. 

Es werden zwei Entstehungstheorien diskutiert. Bei der ersten wird davon ausgegangen, dass durch die verminderte Schmerzwahrnehmung kleinste Knochenbrüche (Mikrofrakturen) an Fuß und Sprunggelenk entstehen. Diese führen schließlich zu vollständigen Brüchen und Fehlstellungen. Die zweite Theorie besagt, dass es aufgrund der Nervenendendegeneration zu einer vermehrten Gefäßeinsprossung kommt. Dadurch kommt es zu einem „Auswaschen“ und „Erweichen“ des Knochens. Dies führt in der Folge zu Brüchen.

Die Einteilung der Charcot-Arthropathie erfolgt entsprechend ihrer Aktivität (Initialstadium, Knochenschwund, Zusammenbruch, Knochenaufbau) nach Eichenholtz und Levin (Stadien 0 - IIII) und entsprechend der betroffenen Lokalisation an Fuß oder Sprunggelenk nach Sanders and Frykberg. 

Die Symptome einer akuten Charcot-Arthropathie sind unspezifische Entzündungszeichen. Dadurch erfolgt die Diagnosestellung häufig verzögert und bei vielen Patienten ist es dann bereits zu einer Deformität des Fußes gekommen. Das frühe Erkennen der Erkrankung ist entscheidend für den Verlauf.

Untersuchung

Klinische Untersuchung

Erste Hinweise auf eine Charcot-Arthropathie liefert häufig schon die klinische Untersuchung. In der akuten Phase (Eichenholtz und Levin Stadium 0) zeigt sich der betroffene Fuß gerötet, geschwollen und überwärmt. Später klingen diese Zeichen ab und es kann zur typischen Fußdeformitäten mit Verlust des Längs- und/oder Quergewölbes des Fußes, übermäßiger Hornhautbildung (Hyperkeratosen) und unter Umständen sogar mit offenen Druckstellen kommen (Eichenholtz und Levin Stadium III). 

Darüber hinaus zeigen sich die klinischen Zeichen einer peripheren Polyneuropathie mit reduziertem Vibrations-, Berührungs- und Schmerzempfinden. 

Labor

Vor allem in den frühen Stadien der Charcot-Arthropahtie ist die klinische Unterscheidung zu einer Entzündung schwer. Entsprechend empfiehlt sich der laborchemische Ausschluss einer akuten Entzündungsreaktion (Leukozyten, CRP).

Da Diabetiker zur größten Patientengruppe gehören sind Labormessungen (z.B. HbA1c) wichtig.

Röntgen

Veränderungen im Röntgenbild zeigen sich erst relativ spät. Zum Teil können die fortgeschrittene Mineralsalzminderung oder stattgehabte Knochenbrüche erkannt werden. Bei bestehenden Fehlstellungen, hilft das Röntgen, prominente Knochenvorsprünge die zu Druckstellen führen, zu identifizieren. Darüber hinaus ist die Röntgendiagnostik für die Dokumentation einer über die Zeit entstehenden Veränderung der Fußstellung unerlässlich (Abbildung 1).

Computertomographie (CT)

Auch die Computertomographie erlaubt keine Diagnose der Charcot-Arthropahtie im Frühstadium. Allerdings erlaubt sie eine genaue Darstellung von Brüchen und Fehlstellungen. Die 3-dimensionalen Darstellung ermöglicht darüber hinaus eine detaillierte Planung einer möglichen operativen Rekonstruktion des Fußes.

Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie, MRT)

Die Magnetresonanztomographie ist die einzige Untersuchungstechnik, die eine Früherkennung der Charcot-Arthropahtie erlaubt. Im Initialstadium (Eichenholtz und Levin Stadium 0) zeigen sich hier diffuse Knochenmarködeme als Ausdruck der Knochenerweichung.

Behandlung

Das Ziel der Behandlung der Charcot-Arthropahtie ist die Vermeidung des Einbruchs des Fußskeletts. Sollte es bereits zu einem Einbruch des Fußskeletts gekommen sein, steht die Vermeidung von Sekundärkomplikationen, wie Druckstellen, und der Erhalt der selbständigen Mobilität im Vordergrund. 

Konservativ

Im Initialstadium ist die vollständige Entlastung zur Verhinderung des Knocheneinbruches essentiell. Dies kann mittels Unterarmstützen oder speziellen Orthese erzielt werden. Der Fuß sollte für mindestens 3 Monate entlastet werden. Vor der Steigerung der Belastung sollte eine radiologische  Kontrolle durchgeführt werden.

Bei Fehlstellung des Fußes steht die Vermeidung von Druckstellen im Vordergrund. Dafür sind Patientenschulung, eine professionelle Fußpflege, die Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen und regelmäßige Kontrollen essentiell. 

Operativ

Sollten die bestehende Fehlstellungen mit einer orthopädische Schuhversorgung nicht ausgeglichen werden können, oder treten wiederkehrende Druckstellen auf, kann eine Operation notwendig werden. Das Ziel der Operation ist das Vermeiden von Druckstellen und damit offenen Wunden. Aufgrund der verschiedenen Fehlstellungen und den teilweise zahlreichen Vorerkrankungen der PatientInnen erarbeiten wir eine individuelle Therapiestrategie. Entsprechend gibt es verschiedenste Operationstechniken. Diese reichen von der minimalinvasiven Entfernung von einzelnen Knochenvorsprüngen bis hin zur komplexen Rekonstruktion von Rück- und Mittelfußes (Abbildung 2).

Nachbehandlung

Unabhängig von der durchgeführten Operation muss eine enge Anbindung an den behandelnden Chirurgen zur Beurteilung des Heilungsverlaufes erfolgen. Im Falle von versteifenden Operationen ist mit einer Ruhigstellung und Entlastung von ca. 3 Monaten zu rechnen. Anschließend ist die weitere Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen unumgänglich. Darüber hinaus sollten jährliche Verlaufskontrollen bei den behandelnden Diabetologen und Fußchirurgen stattfinden.