Operative Therapie

Indikation zur Operation

Die Indikation zur Operation eines primären Hyperparathyreoideismus ist eindeutig gegeben wenn Symptome und Folgeerkrankungen der Nebenschilddrüsenüber-funktion vorliegen sowie deutlich erhöhte Serumkalzium-Werte bestehen.

Strittig ist die Indikation bei nur leichter Erhöhung des Serumkalziums wenn Patienten keine Symptome einer Nebenschilddrüsenüberfunktion aufweisen. Entsprechend einer Konsensuskonferenz aus dem Jahr 1991 wird diesen Patienten eine Operation empfohlen wenn:

  • das Serumkalzium 0,25 mmol/l oder mehr über dem oberen Normwert (2,60 mmol/l) liegt
  • radiologisch typische Knochenveränderungen vorliegen
  • eine Knochendichte mehr als 2 Standardabweichungen unter dem Normalwert in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht vorliegt
  • eine Hyperkalzurie von mehr als 400mg/24h besteht
  • das Patientenalter unter 50 Jahren liegt und das Serumkalzium mehr als 2,60 mmol/l beträgt

Operative Therapie des primären Hyperparathyreoidismus

Die sichere Unterscheidung zwischen einem Nebenschilddrüsenadenom und einer Hyperplasie stellt eines der zentralen Probleme in der Chirurgie des primären Hyperparathyreoidismus dar. Diese Unterscheidung gelingt weder mit ausreichender Genauigkeit anhand der präoperativen Diagnostik (Sonographie, Szintigraphie), noch durch eine intraoperative histologische Schnellschnittuntersuchung. In der Konsequenz werden in der konventionellen Operation alle 4 Nebenschilddrüsen dargestellt, und der Operateur entscheidet anhand des makroskopischen Befundes, ob eine Ein- oder Mehrdrüsenerkrankung vorliegt.

Seit einigen Jahren stehen neue, hochsensitive Immuno-Assays als Schnelltest zur intraoperativen Bestimmung des Parathormons zur Verfügung. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit dieses Hormons von nur 4 Minuten, kann nach der Entfernung eines solitären Adenoms ein steiler Abfall des Parathormonspiegels im Serum innerhalb kurzer Zeit beobachtet werden. Bei einer Mehrdrüsenerkrankung bleibt dieser Abfall aus und erst nach Entfernung aller veränderten Nebenschilddrüsen fällt der Parathormonspiegel in den Normbereich ab. Der Test bietet also die Möglichkeit einer „biochemischen Schnellschnittuntersuchung“, mit der anhand des Abfalls des Parathormonspiegels intraoperativ der Erfolg der Operation überprüft werden kann.


Operative Vorgehensweise

Zeigen sich in der präoperativen Diagnostik (Ultraschall-Untersuchung, Szintigraphie) Hinweise für das Vorliegen eines Adenoms, wird minimalinvasiv oder über einen konventionellen Zugang direkt auf die vermeintlich vergrößerte Nebenschilddrüse präpariert. Hier erfolgen dann auch zwingend als Schnelltest die intraoperativen Parathormonmessungen. Sie werden zu Beginn der Operation, nach Präparation der vergrößerten Nebenschilddrüse bei noch erhaltenem Gefäßstiel sowie 5, 10 und 15 Minuten nach Entfernung der Nebenschilddrüse durchgeführt. Bei 5 Minuten Transportzeit sowie einer Testdauer von 12 Minuten sind die Meßergebnisse innerhalb von 20 bis 30 Minuten verfügbar. Als Kriterium für den Erfolg der Operation wird ein Abfall des Parathormons um mehr als 50 % vom Ausgangswert innerhalb der ersten 5 Minuten sowie um mehr als 60 % vom Ausgangswert innerhalb der ersten 15 Minuten erachtet. Wird dieser prozentuale Abfall bei einem vermeintlichen solitären Adenom nicht beobachtet, besteht der Verdacht auf Vorliegen einer Mehrdrüsenerkrankung. In der Konsequenz erfolgt dann, wie auch bei negativer präoperativer Lokalisationsdiagnostik die konventionelle beidseitige Exploration des Halses mit Darstellung aller 4 Nebenschilddrüsen.

Bei Vorliegen einer sporadischen Hyperplasie wird eine subtotale Parathyreoidektomie, d.h. die Entfernung von 3 ½ Nebenschilddrüsen vorgenommen. Die Hormonproduktion einer halben Nebenschilddrüse reicht in diesen Fällen aus, um eine Unterfunktion zu vermeiden. Sicherheitshalber wird eine der entfernten Nebenschilddrüsen kryokonserviert, um später ggf. eine Replantation von Nebenschilddrüsengewebe durchführen zu können.

Bei heriditären Hyperplasien (MEN-Syndrom, familiärer Hyperparathyreoidismus) erfolgt die totale Parathyreoidektomie, d.h. die vollständige Entfernung aller 4 Nebenschilddrüsen, wobei anschließend eine halbe Nebenschilddrüse in den Unterarm transplantiert und eine weitere kryokonserviert wird.


Minimalinvasive Videoassistierte Parathyreoidektomie (MIVAP)

Die von uns bevorzugte minimalinvasive Vorgehensweise ist die von Paolo Miccoli Mitte der 90er Jahre entwickelte videoassistierte Parathyreoidektomie (MIVAP).

Über einen 1,5 cm großen, querverlaufenden Schnitt, 1 cm über der Drosselgrube wird die gerade Halsmuskulatur in der Mittellinie gespalten und der Raum zwischen Schilddrüse und Gefäß-Nervenscheide stumpf eröffnet. Eventuell müssen zur besseren Darstellung Schilddrüsenvenen zwischen Clips durchtrennt werden. Mit Hilfe einer 5 mm / 30°-Optik kann nun das Operationsgeschehen auf einen Videomonitor übertragen und die vergrößerte Nebenschilddrüse durch stumpfe Präparation mit feinen Dissektionsinstrumenten dargestellt werden. Zuletzt ist die Nebenschilddrüse bis auf ihren Gefäßstiel vollständig mobilisiert. Der Gefäßstiel wird erst dann zwischen Titan-Clips durchtrennt und das Präparat geborgen. Die intraoperative Bestimmung des Parathormons erfolgt, wie schon erwähnt zu Beginn der Operation, nach vollständiger Mobilisation des Nebenschilddrüsenadenoms und 5, 10 und 15 Minuten nach Durchtrennung des Gefäßstiels. Einen Abfall des Parathormonwertes um mehr als 50 % innerhalb von 5 Minuten und um mehr als 60 % innerhalb von 15 Minuten ist für ein Nebenschilddrüsenadenom beweisend.

 
 

Zertifikat

Seit 2011 nehmen wir an der Qualitätssicherungs-maßnahme "Operative Therapie der Adipositas" des AN-Institutes für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH teil.