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Selektive Interne Radio-Therapie (SIRT)

Was ist SIRT

Die Selektive Interne Radio- Therapie (SIRT) ist eine spezielle Form der Strahlenbehandlung, mit der minimal- invasiv primäre Lebertumoren und Lebermetastasen auch in solchen Fällen wirksam therapiert werden können, in denen eine Operation nicht in Frage kommt oder/und sich eine Chemotherapie als unwirksam erwiesen hat. Die SIRT wird gemeinsam von Nuklearmedizinern und Radiologen unter angiographischer Kontrolle durchgeführt.

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Was ist das Wirkprinzip der SIRT

Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung der Leber zeigen oft nur ein geringes Ansprechen auf systemische Chemotherapien. Bei der SIRT wird in der Leber eine sehr hohe Strahlendosis erreicht, ohne dass andere Organe in Mitleidenschaft gezogen werden. Über einen transarteriellen Zugangsweg (Katheter über die Leistenschlagader in die Leberarterie) werden kleine Mikrosphären (Durchmesser 20 – 40 µm), die ein Strahlung emittierendes Isotop enthalten in die die tumorversorgenden Gefäße injiziert (Abbildung 1).

 

Diese Sphären bleiben dann im Kapillarbett des Tumors stecken (Embolisation), reduzieren somit die Durchblutung des Tumors und geben Strahlung in die Umgebung ab (Abbildung 2).Bei dem Isotop, welches hier zu Therapiezwecken verwendet wird, handelt es sich um einen Beta-Strahler mit einer sehr geringen Reichweite von ca. 1 cm im Weichgewebe. Dadurch kann die Gefahr einer Schädigung umliegender, gesunder Organstrukturen erheblich reduziert werden.

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Wie wird die Indikation zur SIRT gestellt

Vor der SIRT wird eine ausführliche Anamnese (Krankengeschichte) des Patienten erhoben. Alle bereits vorliegenden Befunde müssen kritisch in Hinblick auf die Indikationsstellung und auf das Vorliegen möglicher Kontraindikationen hin überprüft werden. Zur sicheren diagnostischen Abklärung ist die Durchführung einer Schnittbilddiagnostik unumgänglich. Dafür sollte auf jeden Fall eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie des Brust- und Bauchraumes durchgeführt werden. Ggf. kann auch eine Magnetresonanztomographie erforderlich sein. Wünschenswert ist auch eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zum sicheren Ausschluss von Tumormanifestationen außerhalb der Leber. Die Indikationsstellung erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der onkologischen und nuklearmedizinischen Abteilung. Neben der Tumorausbreitung muss auch die Leberfunktion überprüft werden und es müssen Kurzschlussverbindungen zwischen der Leber und der Lunge (Shunts) ausgeschlossen werden.

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Wann ist die SIRT indiziert

Indikationen für eine SIRT sind primäre (z. B. Hepatozelluläres Karzinom (HCC), Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)) und sekundäre (z. B. Metastasen eines Kolorektalen Karzioms, eines Mammacarzinoms, eines Melanoms, Karzinoide…) Tumore der Leber. Es muss sichergestellt sein, dass eine operative Entfernung des Lebertumors nicht möglich ist und etablierte Verfahren, wie z. B. die systemische Chemotherapie kein oder nur ein begrenztes Ansprechen des Tumors bewirken. Zusätzlich müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

  • keine vorherige perkutane Bestrahlung der Leber

  • kein Nachweis von Aszites (Bauchwassersucht)

  • intakte Leberfunktion

  • Shuntvolumen zwischen Leber und Lunge < 20%

  • in der Vorbereitungs-Angiographie kein Nachweis eines Refluxes in andere Organebereiche

  • keine Tumormanifestation außerhalb der Leber*

  • keine Behandlung mit Capecitabine 2 Monate vor oder direkt nach der SIRT keine Thrombose der Pfortader

* in Einzellfällen sind Ausnahmen möglich.

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Was sind die Kontraindikationen für eine SIRT

Hier muss man zwischen relativen und absoluten Kontraindikationen (Ausschlusskriterien) unterscheiden.

Relative Kontraindikationen

  • Nachweis von Knochenmetastasen, die unter systemischer Therapie keine Hinweis für Aktivität liefern

  • Shuntvolumen zwischen der Leber und der Lunge > 10%, < 20%; hier kann bei einer entsprechenden Dosisreduktion die Therapie dennoch durchgeführt werden

  • Teilthrombose der Pfortader

Absolute Kontraindikationen

  • vorherige Bestrahlung der Leber

  • Nachweis von Aszites (Bauchwassersucht)

  • deutlich eingeschränkte Leberfunktion

  • Shuntvolumen zwischen Leber und Lunge > 20%

  • in der Vorbereitungs-Angiographie Nachweis eines Refluxes (Stromumkehr des Blutes) in andere Organbereiche

  • Tumormanifestation außerhalb der Leber*

  • Behandlung mit Capecitabine 2 Monate vor oder direkt nach der SIRT

  • vollständige Portalvenenthrombose bzw. Flussumkehr

  • technisch nicht sicher platzierbarer Katheter

Zur sicheren Indikationsstellung wird ca. 2 Wochen vor der SIRT eine angiographische Darstellung der Oberbaucharterien durchgeführt. Neben der Darstellung der arteriellen Gefäßversorgung der Leber, atypischer Gefäßverläufe und makroskopisch sichtbarer Umgebungskreisläufe zu benachbarten Organen werden auch an Eiweiß gebundene Technetium-Partikel zu Test-Zwecken in die Leberarterien injiziert. Diese Eiweißpartikel (makroaggregiertes Albumin mit Technetium99) verhalten sich wie die später bei der SIRT verwendeten Yttrium-90 SIR-Sphären®. Nach dieser Angiographie wird in der Nuklearmedizinischen Klinik eine szintigraphische Untersuchung durchgeführt. Die von der Leber ausgehende Strahlung wird ebenso wie die von der Lunge ausgehenden Strahlung gemessen und zueinander ins Verhältnis gesetzt. Dadurch kann das Shuntvolumen zwischen der Leber und der Lunge bestimmt werden. Wie zuvor beschrieben darf das so ermittelte Shuntvolumen keinesfalls größer als 20% der insgesamt verabreichten Radioaktivität sein.

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Wie wird eine SIRT durchgeführt

 

 

 

 

Nach ausführlicher Aufklärung über die Behandlung, interdisziplinärer Indikationsstellung zusammen mit Kollegen aus der Onkologie und Nuklearmedizin und Sichtung der Laborergebnisse, der Schnittbilduntersuchungen und der PET-Untersuchung wird die Therapie im Institut für Klinische Radiologie der Ludwig-Maximilians-Universität München – Standort Grosshadern, Einheit für Angiographie und Interventionelle Radiologie gemeinsam von einem erfahrenen Radiologen und Nuklearmediziner durchgeführt. Zur Durchführung einer SIRT ist eine für diese Art der Intervention bzw. Therapie geeignete bildgebende Kontrolle, wie die Durchleuchtung mit der Möglichkeit der digitalen Subtraktions-Angiographie (DSA) notwendig.

Die Patientin / der Patient wird in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch gelagert. Nach lokaler Betäubung der Haut im Bereich der Leiste wird eine kleine Inzision vorgenommen. Anschließend wird ein dünner Plastikschlauch (Katheter) in die Schlagader des Beckens eingebracht. Unter Durchleuchtungskontrolle und Kontrastmitteleinspritzung (Angiographie) wird der Katheter in die Leberarterien eingeführt (Abbildung 3). Durch die Betäubung der Haut spüren Sie von dem Einbringen des Katheters in die Schlagader nichts. Einzig durch die wiederholte Injektion von Kontrastmittel über den Katheter spüren Sie im entsprechenden Organbereich ein Wärmegefühl, das jedoch innerhalb weniger Sekunden wieder vergeht. Das Kontrastmittel dient der Auffindung der Lebergefäße. Anschließend wird ein Ast der Lebergefäße (Arteria gastroduodenalis), der unter anderem den Zwölffingerdarm und den Magen versorgt, verschlossen (Abbildung 4). Auf Grund der Versorgung dieser Organe über zusätzliche Gefäße sind durch diesen Verschluss keine Nebenwirkungen zu erwarten. Eine Organuschädigung tritt auf keine Fall auf. Anschließend werden selektiv die linke und rechte Leberarterie mit dem Katheter sondiert und die eigentliche Behandlung mit den SIR-Sphären® durchgeführt.

Durch wiederholte Durchleuchtungskontrolle wird sichergestellt, dass es zu keinem Zurückfließen der Sphären in andere Organe kommen kann. Abhängig vom Ausmaß des Tumorbefalls der beiden Leberlappen wird die Aktivität auf beide Leberlappen aufgeteilt. Die SIR-Sphären® mit dem darin enthaltenen Yttrium-90 verbleiben in der Leber und geben ihre Strahlung in die Umgebung ab. Nach Beendigung der SIRT wird ein Druckverband an der Einstichstelle in der Leiste angelegt und die Patientin / der Patient wird aufgefordert ca. 4 bis 6 Stunden Bettruhe einzuhalten. Nach der Therapie wird in der Nuklearmedizinischen Klinik eine Bremsstrahlung-Messung zur Dokumentation der regelrechten Implantation und zum Ausschluss einer Verschleppung der Sphären durchgeführt (Abbildung 5). Häufig kommt es nach dem Eingriff zu einem Beschwerdebild, das als „Postembolisations- Syndrom“ bezeichnet wird. Minuten bis Stunden nach der Prozedur kann es zu mehr oder minder stark ausgeprägten Schmerzen im Oberbauch kommen. Zusätzlich können Übelkeit, Erbrechen und Fieber auftreten. Diese Beschwerden lassen sich jedoch medikamentös sehr gut beherrschen. Die Symptome können in seltenen Fällen bis zu einer Woche nach der Therapie beobachtet werden.

 

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Welche Komplikationen und Nebenwirkungen gibt es

Die SIRT ist bei erfahrenen Untersuchern ein sehr sicheres Verfahren. Die schwerste, während oder nach einer SIRT auftretenden Komplikation ist eine ektope Implantation von SIR-Sphären® z. B. in die Gallenblase oder den Magen. Hierdurch kann es zu einer Entstehung einer Gallenblasenentzündung bzw. eines Magengeschwürs kommen. Im Regelfall lassen sich diese Komplikationen medikamentös beherrschen und erfordern nicht zwingend einen operativen Eingriff. Bei eingeschränkter Leberfunktion kann es in seltenen Fällen in den Wochen nach der Therapie zu einer Strahlenhepatitis (Leberentzündung) kommen, die einer weiteren medikamentösen Therapie bedarf. Durch Umgehungskreisläufe (Shunts) zwischen Leber und Lunge kann es auch zu einer Verschleppung von SIR-Sphären® in die Lunge kommen. Dadurch kann es zu einer Strahlenpneumonitis (Sonderform einer Lungenentzündung) kommen, welche durch chronischen Husten auffällt, in der Röntgenuntersuchung des Brustraums erkannt wird, und ebenfalls eine medikamentöse Therapie erfordert. Weitere Komplikationen umfassen Infektionen, die v.a. bei unerkannten Septikämien auftreten können. Verschiedenen Autoren empfehlen daher eine prophylaktische Verabreichung von Antibiotica vor und/oder nach der SIRT. Allergische Reaktionen, die von den SIR-Sphären® ausgelöst werden können, sind bisher noch nicht beobachtet worden.

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Ist die Behandlung schmerzhaft

Wir achten darauf, dass der Patient für die gesamte Dauer der Behandlung bequem und ruhig liegen kann. Während der Behandlung werden die Vitalparameter des Patienten (Puls, Blutdruck) in regelmäßigen Abständen kontrolliert und auch dokumentiert. Jeder Patient erhält einen periphervenösen Zugang, damit Infusionen oder Medikamente während des Eingriffs verabreicht werden können. Im Bereich des Zugangsweges in der Leiste wird ein Lokalanästhetikum in die Haut und das Unterhautfettgewebe gespritzt. Unter dieser Medikation erfolgt der Eingriff in der Regel schmerzfrei. Häufig kommt es nach dem Eingriff zu einem Postembolisations-Syndrom. Minuten bis Stunden nach der Prozedur kann es zu mehr oder minder starken Oberbauchsschmerzen kommen. Zusätzlich werden Übelkeit, Erbrechen und Fieber beobachtet. Diese Beschwerden lassen sich jedoch medikamentös sehr gut beherrschen. Diese Symptomatik kann in seltenen Fällen bis zu einer Woche nach der Therapieandauern.

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Wie lange dauert die Behandlung

Nach einem erneuten ausführlichen Aufklärungsgespräch und Erörterung von evtl. offenen Fragen erfolgt nach einer gründlichen Hautdesinfektion, sterilem Abdecken und Lokalanästhesie der eigentliche Eingriff. Das Einbringen des Katheters in die Leber- versorgenden Gefäße erfordert bei einem erfahrenen Radiologen, abhängig von der Gefäßanatomie des einzelnen Patienten, bis zu 30 Minuten. Dann werden die zum Magen und Zwölffingerdarm ziehende Arterie sowie ggf. weitere Äste zu anderen Organen verschlossen. Dies ist nicht schmerzhaft oder gefährlich und dauert nur wenige Minuten. Erst dann wird mit der Einschwemmung der SIR-Sphären® in die Leber begonnen. Während der Implantation wird wiederholt unter Durchleuchtungskontrolle das regelrechte Flussverhalten in dem Gefäß überprüft. Das Einbringen der SIR-Sphären® kann abhängig vom Gefäßverlauf bis zu einer Stunde in Anspruch nehmen. Insgesamt ist in unserem Institut somit eine Behandlungsdauer von ca. 2 Stunden üblich.

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Wie hoch ist die Strahlenbelastung

Bei der SIRT wird in Form von Mikrosphären ein kurzwirksamer Betastrahler in die tumorversorgenden Gefäße eingebracht. Betastrahler haben im Lebergewebe eine sehr kurze Reichweite von nur wenigen Millimetern bis zu ca. 1cm. Dadurch wird in der Leber bzw. im Tumorgewebe eine sehr hohe Strahlendosis erreicht, während im gesunden Lebergewebe bzw. in den umliegenden Organstrukturen nur eine sehr geringe Strahlenexposition entsteht. Innerhalb der Leber entsteht durch Wechselwirkung mit dem Gewebe Röntgenbremsstrahlung, die eine größere Reichweite als die Betastrahlung aufweist. Daher ist in Deutschland ein 48-stündiger Aufenthalt auf einer entsprechend ausgestatteten Station erforderlich. Die Halbwertszeit des Yttriums liegt bei ca. 3 Tagen. Nach ca. 11 Tagen ist keinerlei Strahlenemission des Patienten mehr nachweisbar. Die vom Patienten ausgehende Strahlung ist dabei so gering, dass nach Ablauf der ersten 48 Stunden gegenüber anderen Personen keine weiteren Schutzmaßnahmen mehr notwendig sind. Einzig gegenüber Schwangeren sollte in den ersten Tagen nach der SIRT etwas Abstand eingehalten werden.

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Wie ist der Behandlungserfolg der SIRT

Bisher wurden weltweit ca. 7000 SIRT-Therapien durchgeführt. Die bisher veröffentlichten Ergebnisse und auch unsere eigenen Erfahrungen sind überaus positiv. Nahezu alle Autoren beschreiben eine deutliche Größenabnahme (Abbildung 6) der Lebertumore, verbunden mit einem starken Rückgang der Tumormarker im Serum. Insbesondere die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) als Verfahren zum Nachweis von Stoffwechselaktivität im Tumor zeigt eine deutliche Abnahme der Tumoraktivität (Abbildung 7). Eine von uns erst kürzlich durchgeführte Auswertung aller in unserem Institut behandelten Patienten zeigt bei einem Nachbeobachtungszeitraum von zum Teil über einem Jahr eine Abnahme des Tumorvolumens von über 40%. Andere Autoren berichten im Vergleich mit etablierten Therapieformen eine signifikante Überlebensverlängerung.

 

Es gilt zu bedenken, dass es sich bei der SIRT um eine palliative Therapieoption handelt, die das Überleben der Patientinnen und der Patienten vermutlich verlängert, jedoch keine Heilung der Tumorerkrankung erzielen kann. Abgesehen von Punktions-bedingten Komplikationen, stellt insbesondere die Verschleppung von Partikeln in andere Organe eine gefürchtete Komplikation dar, wobei das Risiko durch eine ausführliche Voruntersuchung und durch den gezielten Verschluss von risikobehafteten Gefäßen minimiert werden kann. Insgesamt sind schwere Komplikationen sehr selten.

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Welche Nachsorge ist erforderlich

Der Patient sollte im Anschluss an die Intervention für ca. 4-6 Stunden Bettruhe einhalten. Um etwaige Komplikationen sofort zu erkennen, empfehlen wir einen stationären Aufenthalt. Bei der Therapie mit radioaktiven Stoffen schreibt der Gesetzgeber ohnehin einen stationären Aufenthalt von mindestens 48 Stunden auf einer speziell ausgestatteten Station vor. Zur medikamentösen Behandlung des Postembolisations-Syndroms sollte der Patient zunächst stationär behandelt werden. Wiederholte Kontrollen der Leberfunktion und ggf. der Schmerzsituation sollten in der Zeit nach der Behandlung durchgeführt und dokumentiert werden. Sechs Wochen und drei Monate nach der Therapie sollte neben der laborchemischen Kontrolle eine CT oder MRT zur Kontrolle des Behandlungserfolges erfolgen. Idealerweise sollte im Rahmen dieser Nachsorge auch ein PET angefertigt werden, da die Größenabnahme des Tumors nicht zwingend das Ausmaß des Rückgangs der Tumoraktivität widerspiegelt.

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Wer übernimmt die Kosten

Ab dem Jahr 2006 werden die Kosten auch von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

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Wie kontaktieren Sie uns

Zur Begutachtung Ihres Falles schicken Sie uns bitte

  • einen ausführlichen Bericht Ihres behandelnden Arztes mit der Schilderung Ihrer Beschwerden und Angabe bisher bereits durchgeführter Therapiemaßnahmen. Weiterhin Darlegung relevanter Vor- und Begleiterkrankungen.

  • eine aktuelle CT-Untersuchung (Computertomographie) des gesamten Hals-, Brust- und Bauchraumes.

  • ggf. eine MRT-Untersuchung

  • sollten nach der CT-/MRT-Untersuchung weiterhin die Einschlusskriterien für eine SIRT erfüllt sein, ist eine PET-Untersuchung zum sicheren Ausschluss extrahepatischer Tumormanifestation sinnvoll. Sollten Sie keine Möglichkeit zur Durchführung einer PET haben, sind wir Ihnen gerne bei der Vermittlung einer Untersuchung behilflich.

  • und einen Überweisungsschein (SIRT möglich?)

an folgende Adresse:

Oberarzt PD. Dr. med. Christoph J.Zech und Oberarzt Dr. med. Christoph Trumm

Institut für Klinische Radiologie
Klinikum der Universität München - Standort Großhadern
- Sekretariat Röntgen B -
Marchioninistraße 15
81377 München

Tel.: +49 (089) 7095-3620
Fax: +49 (089) 7095-8832

Nach Eingang Ihrer medizinischen Unterlagen werden diese von uns sorgfältig geprüft und Ihnen zeitnah mitgeteilt, ob die SIRT für Sie in Frage kommt.

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Links

www2.medica.de
www.oncolink.com
www.livercancertreatment.org
www.mds.nordion.com
www.sirtex.com

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