Oberarzt PD. Dr. med. Christoph J.Zech

Oberarzt Dr. med. Christoph Trumm

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Maximilian F. Reiser

In Abhängigkeit von Form und Größe der Sonde sowie der Dauer der Anwendung können auf diese Weise kugelig geformte Gewebevolumina bis zu 7 cm im Durchmesser gezielt zerstört werden.

Wieviel Erfahrung hat unser Institut mit der RFA ?

Seit der Einführung der Methode 1999 in unserem Institut haben wir mehr als 900 Radiofrequenz-Ablationen (Stand Dezember 2004) durchgeführt und gehören damit zu den Abteilungen mit der größten Erfahrung bei der Anwendung dieser Methode. Wir führen die RFA sowohl bei Lebertumoren, als auch bei Lungen- und Nierentumoren durch. Im Einzelfall wird die Methode auch bei Weichteiltumoren des Bauchraums palliativ zur Schmerz- bzw. Symptomlinderung durchgeführt. Sehr erfolgreich können wir die Radiofrequenzablation bei Tumoren des Achsenskeletts (Wirbelsäule) in Verbindung mit einer nachfolgenden Knochenverstärkung (Osteo- bzw. Vertebroplastie) kombinieren. Bei der Behandlung des Osteoid-Osteoms (symptomatischer, gutartiger Knochentumor) hat die Methode der Radiofrequenzablation die chirurgischen Resektion in den meisten Fällen als Therapieverfahren verdrängt.

Was sind die Indikationen zur Radiofrequenz-Ablation ?

Die Methode ist indiziert bei nicht operablen Patienten, oder bei Patienten mit nicht resizierbaren primären Lebertumoren (HCC, „Hepatozelluläres Karcinom“) oder Lebermetastasen anderer Primärtumore, z. B. Darmkrebs (Kolon-Karcinom, Rektum-Karcinom) oder Lungenkrebs (Bronchial-Karcinom), sofern die Tumore eine gewisse Anzahl und Größe noch nicht überschritten haben (s. Kontraindikationen).

Die Methode kann ebenfalls bei einzelnen, umschriebenen Tumorherden in anderen Organen wie z. B. der Lunge, Niere und der Wirbelsäule indiziert sein. Hier liegen jedoch noch keine gesicherten Daten vor, so dass jede Behandlung einer Einzelfall-Entscheidung bedarf.

Weiterhin kann die Radiofrequenz-Ablation bei nicht mehr heilbaren, großen Tumoren als palliative Maßnahme zur Dekompression benachbarter Hohlorgane und zur Schmerzbekämpfung eingesetzt werden. Hier liegen erste erfolgsversprechende Daten vor, jedoch ist auch hier noch jeder Einsatz eine Einzelfall-Entscheidung.

Bei der Behandlung schmerzhafter, gutartiger Knochentumore (Osteoid-Osteome) hat die Radiofrequenz-Ablation im Regelfall die klassische chirurgische Therapie verdrängt.

Was sind die Kontraindikationen für eine Radiofrequenz-Ablation ?

Hier muss zwischen absoluten und relativen Kontraindikationen unterschieden werden:

Absolute Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen sind Umstände, unter denen die Behandlung auf gar keinen Fall durchgeführt werden darf.

Hierzu zählen nicht behandelte oder nicht behandelbare Blutgerinnungsstörungen jeder Art, eine akute generalisierte Infektionserkrankung oder ein lokales Infektionsgeschehen im Zielorgan.

Allergien gegen die während des Eingriffs zum Einsatz kommenden Medikamente stellen ebenfalls Kontraindikationen dar, und sollten unbedingt im Rahmen des Aufklärungsgesprächs angegeben werden.

Weiterhin muss auch bei einer sehr ungünstigen Lage des Zielherdes in unmittelbarer Nähe zu lebenswichtigen Strukturen (großer Blutgefässe oder Nervenbahnen) von der Thermoablation abgesehen werden.

Relative Kontraindikationen

Relative Kontraindikationen sind Umstände, unter denen die Behandlung nicht erfolgversprechend durchführbar scheint und andere Methoden bessere Ergebnisse ermöglichen könnten.

Hierzu zählt eine hauptsächlich eine zu große Ausdehnung der Tumore, oder eine Tumormanifestation in mehreren verschiedenen Organen. Für die aktuell verfügbaren Systeme gelten folgende Grenzen:

• Tumorherde mit einem Maximaldurchmesser von > 5 cm.

Diese Kontraindikation ist als relativ anzusehen, da möglicherweise in Kombination mit anderen Therapieverfahren (Chemoembolisation, Yttrium-Embolisation, systemische Chemotherapie, Bestrahlung) eine Verkleinerung der Herde unter die kritische Grenze zu erzielen ist.

• mehr als 4 - 5 Herde (Leber), bzw. mehr als 3 Herde je Lungenflügel

Bei einem einzelnen, gut operativ erreichbaren Herd in der Leber oder Lunge ist nach der aktuellen Datenlage weiterhin die Operation Methode der Wahl, so dass die Indikationsstellung zur Radiofrequenz-Ablation immer in interdisziplinärer Absprache erfolgen sollte.

Wie wird eine Radiofrequenz-Ablation durchgeführt ?

Nach ausführlicher Aufklärung über die Behandlung, interdisziplinärer Indikationsstellung mit Kollegen aus der Abteilung für Chirurgie und Innere Medizin sowie Sichtung Ihrer Laborergebnisse und Schnittbilduntersuchung wird die Therapie im Institut für Klinische Radiologie der Ludwig-Maximilians-Universität München – Standort Großhadern, Einheit für Angiographie und Interventionelle Radiologie durchgeführt.

Zur Überwachung der minimal-invasiven Thermoablation ist eine geeignete Bildgebung notwendig. In unserer Abteilung dient hierzu hauptsächlich die Computertomographie mit der Möglichkeit zur Echtzeit-Bildgebung (CT-Fluoroskopie), nur in seltenen Fällen die Sonographie.

Der Eingriff kann in den meisten Fällen ohne Vollnarkose durchgeführt werden. Es kommen intravenös verabreichte Schmerzmittel (Opioide) sowie kurzzeitig wirksame Beruhigungsmittel (Benzodiazepine) zum Einsatz. Bei absehbar langwierigen und komplizierten Eingriffen, sowie auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten kann die Thermoablation auch in Vollnarkose durchgeführt werden. Dies erfordert lediglich eine rechtzeitige Planung. Immer notwendig ist die Vollnarkose bei der Thermoablation von Lungentumoren.

Nach Anlage eines venösen Zugangs wird zur Prämedikation ein Analgetikum sowie ein orales Sedativum („Beruhigungstablette“) verabreicht. Während des eigentlichen Eingriffs werden bedarfsabhängig Schmerzmittel über den intravenösen Zugang appliziert. Zur Überwachung des Patienten während des Eingriffs dient ein Pulsoxymeter, das permanent Kreislauf- und Atemfunktion misst. Abhängig von der Lage der zu behandelnden Läsion wird der Patient für den Eingriff entweder in Brust- oder Bauchlage auf dem Untersuchungstisch des CT-Gerätes gelagert. Nach der Durchführung einer Planungs-CT wird anhand der Bilddaten der Zugangsweg festgelegt und im Bereich des Zugangsweges die Lokalanästhesie von Haut, Unterhautfettgewebe, Bauchfell und Organkapsel durchgeführt.

Unter CT-Fluoroskopie wird jetzt die nadelartige Ablationselektrode perkutan in das Zielorgan eingeführt und die aktive Spitze in der zu behandelnden Läsion positioniert. Nach Anschluss des Generators erfolgt die automatisch gesteuerte Erhitzung des Zielvolumens auf eine Temperatur von ca. 100 Grad über eine Dauer von ca. 25 Minuten. Trotz der hohen Temperaturen sind die hierbei auftretenden Beschwerden für den Patienten gering und können im Normalfall durch die Gabe von Schmerzmitteln unterdrückt werden.

Je nach Größe und Anzahl der abzutragenden Läsionen sind möglicherweise mehrere Ablationszyklen mit Repositionierung der Nadelelektrode notwendig, so dass die Gesamtdauer des Eingriffs zwischen 1 und 3 Stunden betragen kann.

Nach Beendigung der Ablation wird die Sonde entfernt, hierbei wird während des Rückzugs der Einstichkanal ebenfalls erhitzt, um eine Aussaat von Metastasen zu verhindern. Schließlich erfolgt eine weitere CT-Untersuchung mit Kontrastmittel, um unmittelbare Komplikationen ausschließen und den Erfolg des Eingriffs abzuschätzen. Zur Überwachung verbringt der Patient 48 Stunden nach dem Eingriff in der Klinik, danach ist nach einer weiteren Kontrolle im CT eine Entlassung möglich. Eine weitere Vorstellung zur Kontroll-CT sollte nach 6 - 8 Wochen erfolgen, danach in Abständen von zunächst 3 und dann 6 Monaten im Rahmen einer regelmäßigen Tumornachsorge.

Sollte bei einer der Kontrollen ein neu entstandener Herd auffallen, kann die Radiofrequenz-Ablation wiederholt werden.

Welche Komplikationen können auftreten ?

Die minimalinvasive perkutane Radiofrequenz-Ablation ist ein erprobtes und sehr sicheres Verfahren.

Die denkbar schwerste Komplikation stellt eine Verletzung lebenswichtiger Strukturen oder Organe durch die Ablationssonde dar, zum Beispiel die Verletzung eines größeren Blutgefässes oder des Darms. In diesem Falle ist eine sofortige Operation unter Umständen notwendig. Über diese periinterventionellen Risiken und die möglichen operativen Eingriffe werden die Patienten im Rahmen des Aufklärungsgespräches ausführlich informiert. Insbesondere die CT-Durchleuchtung mit Ihrer hervorragenden Übersicht und hohen Ortsauflösung bietet jedoch ein sehr sicheres Verfahren zur Meidung von Risikostrukturen während des Eingriffs, so dass das Risiko solcher Komolikationen deutlich minimiert werden kann.

Eine weitere denkbare Komplikation ist die Infektion der durch die Thermoablation zerstörten Gewebeareale mit der Bildung von Abszessen in der Folge. Um dem vorzubeugen, werden während des Eingriffs oder unmittelbar im Anschluss Antibiotika als Kurzinfusion verabreicht.

Eine ebenfalls schwerwiegende Komplikation stellt eine allergisches Reaktion auf eines der periinterventionell verabreichten Medikamente dar, diese sind jedoch insgesamt sehr selten. Bekannte Allergien müssen im Rahmen des Aufklärungsgespräches angegeben werden.

Bei der Durchführung der Thermoablation in der Lunge kann es neben einer Einblutung zu einem Lungenkollaps (Pneumothorax) kommen. Ein Pneumothorax ist in dieser Situation keine lebensbedrohliche Situation, erholt sich bei geringem Ausmaß selbstständig, oder kann bei Beschwerden durch eine Drainage in gleicher Sitzung behandelt werden. Diese Drainage verbleibt im Regelfall einige Tage und erfordert dann leider einen prolongierten Krankenhausaufenthalt. Das Abhusten von blutig-tingiertem Speichel ist im Verlauf eines Ablationsvorganges an der Lunge regelhaft zu beobachten, meist jedoch ungefährlich und Bedarf nur in wenigen Fällen einer weiteren Behandlung.

Weniger schwere Nebenwirkungen der Thermoablation stellen im Verlauf von 24 Stunden auftretende Übelkeit sowie Bauchschmerzen (nach Ablationen in der Leber) oder Thoraxschmerzen (nach Ablationen in der Lunge) dar. Hier handelt es sich um eine Reaktion des Körpers auf das abgestorbene Tumorgewebe, diese auch als „Posttherapie-Syndrom“ bekannten Beschwerden können durch Gabe leichter Schmerzmittel sowie Antiemetika einfach und wirksam therapiert werden.

In anderen Organen als der Leber kann es nach erfolgreicher Thermoablation zu einer abgekapselten Verflüssigung des zerstörten Tumors kommen, solche Verhalte können durch eine Punktion, eventuell in Verbindung mit kurzfristiger Einlage einer Drainage, entfernt werden. 

Ist die Behandlung schmerzhaft ?

Wir achten darauf, dass der Patient für die gesamte Dauer der Behandlung bequem und damit ruhig liegen kann. Während der Behandlung wird eine permanente Kontrolle der Vitalparameter des Patienten (Puls, Sauerstoffsättigung im Blut) durchgeführt und auch dokumentiert. Jeder Patient verfügt über einen periphervenösen Zugang, über den Infusionen oder Medikamente während des Eingriffs verabreicht werden müssen. Zur Entspannung und Beruhigung wird vor Beginn des Eingriffs ein Sedativum als Tablette verabreicht. Im Bereich des Zugangsweges wird ein Lokalanästhetikum in die Haut, das Unterhautfettgewebe und soweit möglich im Verlauf des Stichkanals der Ablationssonde gespritzt. Während der lokalen Erhitzung des Gewebes verabreichen wir zusätzlich ein Schmerzmittel über die Infusion. Unter dieser Medikation erfolgt der Eingriff in der Regel nahezu schmerzfrei. Absehbar langwierige Thermoablationen können auch in Vollnarkose durchgeführt werden, hierzu ist lediglich eine rechtzeitige Planung erforderlich. Thermoablationen in der Lunge müssen in Vollnarkose durchgeführt werden, da zur exakten Positionierung der Ablationssonde gezielt die Atmung in einem Lungenflügel unterbunden werden muss. Postinterventionelle Schmerzen können in der Regel durch Gabe leichter Schmerzmittel problemlos behandelt werden.

Wie lange dauert die Behandlung ?

Der gesamte Krankenhausaufenthalt für eine Radiofrequenz-Ablation sollte, sofern der Eingriff nicht im Rahmen eines anderweitig bedingten Krankenhausaufenthalts erfolgt, auf drei Tage veranschlagt werden. Ein Tag wird für Vorbereitungsuntersuchungen benötigt, am zweiten Tage erfolgt der Eingriff, danach ist eine weitere Kontrolluntersuchung am Folgetag empfohlen.

Am Tag des Eingriffs wird nach einem erneuten ausführlichen Aufklärungsgespräch und Eingehen auf evtl. verbliebene Fragen eine Planungsuntersuchung in der CT durchgeführt. Anschließend werden die Bilddaten analysiert und der beste Zugangsweg zur Zielläsion festgelegt. Nach Gabe der Prämedikation, einer gründlichen Hautdesinfektion, sterilem Abdecken und Lokalanästhesie erfolgt der eigentliche Eingriff. Das Einbringen der Ablationssonde erfordert bei einem erfahrenen Interventionalisten abhängig von der Lokalisation meist nur wenige Minuten. Nach erfolgter Positionierung schließen sich einer oder mehrere Ablationszyklen von je ca. 25 Minuten Dauer an. Sind mehrere Herde zu behandeln oder muss ein größerer Herd abgedeckt werden, sind zusätzliche Neupositionierungen und Zyklen zum Erreichen einer vollständigen Ablation notwendig. Nach Abschluss der Intervention wird noch einen Kontroll-CT durchgeführt. Alles in allem ist in unserem Institut eine Dauer von ca. 60 Minuten für die Thermoablation eines einzelnen Leberherdes realistisch. Bei Ablation mehrerer Herde sowie in seltenen, komplizierten Fällen kann sich die Intervention jedoch über bis zu vier Stunden erstrecken.

Wie ist der Behandlungserfolg der Radiofrequenz-Ablation ?

Die bisher veröffentlichten Ergebnisse zur Radiofrequenz-Ablation stellen sich überaus positiv dar. Insbesondere bei der Ablation einzelner Leberherde ist die Methode bezüglich der Überlebenszeit und Rezidivfreiheit der Patienten der chirurgischen Entfernung des Herdes vergleichbar, bei jedoch deutlich besserer Schonung des gesunden Gewebes, minimaler Invasivität und wesentlich schnellerer Rekonvaleszenz der Patienten (Abb. 2). Erste Studien deuten darauf hin, dass bei sorgfältiger Beachtung der Indikationsstellung diese guten Resultate auch auf die Ablation mehrerer Herde übertragbar sind, sofern die Ablation vollständig erfolgte. Die Thermoablation in Kombination mit der Vertebroplastie zur palliativen Therapie schmerzhafter Knochenmetastasen zeigt eine rasche und anhaltende Schmerzlinderung, somit eine deutliche Besserung der Lebensqualität. Gleiches gilt für die palliative Größenreduktion („Debulking“) nicht mehr operabler Tumore. Für die Thermoablation von Lungenherden liegen erste Studien zur Beurteilung des Behandlungserfolges mittels Thermoablation vor. Diese zeigen ebenfalls einen positiven Einfluss auf das Überleben der Patienten.

Wie gestaltet sich die Nachsorge ?

Nach der Intervention sollte der Patient einige Stunden Bettruhe einhalten. Um etwaige Spätkomplikationen rechtzeitig erkennen zu können, ist nach dem Eingriff eine weitere Überwachung im Krankenhaus für einen Tag erforderlich.

Zur Kontrolle des Erfolges der Radiofrequenz-Ablation wird am Tag nach der Intervention noch eine computertomographische Untersuchung angefertigt. Eine weitere Kontroll-CT sollte nach 6-8 Wochen erfolgen, die weiteren Kontrollen werden im Rahmen der Tumornachsorge alle drei, später alle sechs Monate durchgeführt. Sollte im Rahmen der Nachsorge eine erneute Tumormanifestation festgestellt werden, kann nach Beurteilung der Situation meist auch die Radiofrequenz-Ablation erneut durchgeführt werden.

Wie kontaktieren Sie uns?

Zur Begutachtung Ihres Falles schicken Sie uns bitte

• einen ausführlichen Bericht Ihres behandelnden Arztes mit der Schilderung Ihrer Erkrankung und Angabe bisher bereits durchgeführter Therapiemaßnahmen. Weiterhin Darlegung relevanter Vor- und Begleiterkrankungen.

• alle Ihnen vorliegenden bildgebenden Untersuchungen. Sofern Ihnen diese nicht vorliegen, können sie vom durchführenden Krankenhaus/Praxis angefordert und nachgereicht werden.

• und einen Überweisungsschein

an folgende Adresse:

Institut für Klinische Radiologie
Klinikum der Universität München – Standort Großhadern
- Sekretariat Röntgen B -

Marchioninistraße 15
81377 München

Telefon: +49 (089) 7095-3620
Fax: +49 (089) 7095-8832

Nach Eingang Ihrer medizinischen Unterlagen werden diese von uns sorgfältig geprüft und Ihnen zeitnah mitgeteilt, ob die Radiofrequenz-Ablation für Sie in Frage kommt.

Abbildungen:

Abb.1: Ablationssonden mit unterschiedlichem Design. Alle dargestellten Sonden verfolgen das Prinzip der Energieapplikation durch Stromfluss zwischen den einzelnen Antennen bzw. Anteilen der Sonden. Dadurch entstehen kugelige bis sphärische Ablationsareale im betroffenen Organ.

Abb.2: Darstellung einer hypodensen Läsion im Segment 2 der Leber, einer Metastase eines Kolorektalen-Karzinoms entsprechend. Lufteinbringung im Bereich des Leberrandes, um eine Isolationsschicht zum Schutz des Magens aufzubauen. Positionierung der Ablationssonde im Zielgebiet unter CT-Fluoroskopie. Die Kontrolle am Folgetag zeigt keine lokoregionäre Komplikation und eine vollständige Ablation der Metastase. Bei der Nachsorgeuntersuchung nach 3 Monaten ergibt sich weiterhin sowohl in der arteriell als auch in der venös-betonten
Kontrastmittelphase kein Hinweis für ein Rezidiv. Die Metastase wurde erfolgreich behandelt.

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