Mammographie

Mammographie (Mx) 

Physikalisches Prinzip und Erklärung der Untersuchung

Bei der Röntgenuntersuchung der Brust werden im Vergleich zu anderen Röntgenuntersu-chungen sehr weiche Röntgenstrahlen zur Bilderzeugung verwendet, da nur mit diesen eine ausreichende Unterscheidbarkeit (Kontrast) zwischen den in ihrer Dichte ähnlichen Weichteilgeweben der Brust (Fettgewebe, Drüsengewebe, Haut, Gefäße) zu erzielen ist. Diese Strahlung (25 bis 32 Kv) wird durch einen Brennfleck aus speziellen Materialien (Molybdän, Wolfram) erzeugt. Mittels Filter (Molybdän, Rodium) wird der für die Röntgenaufnahme op-timale Strahlenanteil herausgefiltert. In der Brust entsteht durch Ablenkung der Strahlung am Gewebe Streustrahlung. Sie verringert den Kontrast und wird durch ein sog. Streustrahlenraster, welches aus einem Lamellengitter besteht, verringert. Der Brennfleck (Fokus) ist bei der Mammographie kleiner als bei den anderen Röntgenuntersuchungsverfahren (0,3 mm für Übersichtsaufnahmen, 0,1 mm für Vergrößerungen). Ein kleiner Brennfleck ist erforderlich, da nur so eine scharfe Abbildung feinster Strukturen (Mikrokalk 0,1 mm) gewährleistet wird. Um die Schärfe des Bildes zu verbessern, muß des weiteren eine Bewegung der Brust während der Röntgenuntersuchung vermieden werden. Hierzu wird die Brust zwischen dem Kas-settenhalter, in den die Filmkassette eingeschoben wird, und einem Plexiglas-Tubus komprimiert. Diese Kompression verringert nicht nur Bewegungsunschärfen bei der Aufnahme. Sie erhöht gleichzeitig den Kontrast und die Erkennbarkeit kleinster Strukturen. Eine gute Kom-pression verringert darüber hinaus die Strahlenbelastung, und zwar bei Kompression um 1 cm auf etwa die Hälfte. Die zusätzliche Kompression, die als unangenehm, bzw. auch schmerzhaft empfunden wird, dauert nur wenige Sekunden und lässt automatisch nach, wenn der Röntgenfilm belichtet wurde.

Es werden jeweils 2 Röntgenaufnahmen pro Brust angefertigt. Die Brust wird einmal von oben nach unten (craniocaudaler Strahlengang) bzw. schräg von innen unten nach außen oben (mediolateraler schräger Strahlengang) komprimiert und geröntgt. Falls dies zur Abklärung eines unklaren Befundes notwendig ist, können zusätzliche Aufnahmen angefertigt werden, z.B. eine seitliche Aufnahme (mediolateral), um einen Befund exakt zu lokalisieren oder eine Vergrößerungsaufnahme, um feinste Strukturen wie Mikrokalk besser beurteilen zu können.

Kontrastmittel

Ein Kontrastmittel ist für die Mammographie nicht notwendig. Lediglich, wenn eine Absonderung aus der Brustwarze auftritt, kann bei einer Galaktographie Kontrastmittel über eine dünne Sonde in einen Milchgang eingebracht werden (s. Interventionen).

Vorbereitungen

Eine Vorbereitung zur Untersuchung ist nicht notwendig. Allerdings sollte am Tag der Untersuchung auf ein Deo oder auf das Pudern der Achselhöhle verzichtet werden. Bei Vorsorge-Untersuchungen ist der Termin der Mammographie am besten in die 1. Zyklushälfte zu legen, da die Kompression dann weniger schmerzhaft und eine Schwangerschaft ausgeschlossen ist. Komplikationen treten bei der Mammographie nicht auf.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen gibt es bei der Mammographie nicht. Vor dem 30. Lebensjahr, insbesondere aber vor dem 20. Lebensjahr, sollte eine Mammographie jedoch wegen der Strahlenbelastung nur bei strengster Indikationsstellung (dringender Verdacht auf Brustkrebs) durchgeführt werden. Selbst eine Schwangerschaft ist keine absolute Kontraindikation zur Röntgenmammographie, wenn der dringende Verdacht auf Brustkrebs besteht. In beiden Fällen sollte zuerst versucht werden, mittels Ultraschall eine Diagnose zu stellen. Bei einer Silikon-Aufbauplastik nach Brustamputation ist keine Mammographie notwendig, da die Bilder nicht aussagekräftig sind. Bei einer Vergrößerungsplastik ist jedoch zum Ausschluß von Brustkrebs eine Mammographie erforderlich.

Indikationen

Die Mammographie ist zur Abklärung von an der Brust auftretenden Veränderungen wie Knoten, Hauteinziehungen, Verziehungen der Brustwarze, Sekretion aus der Brustwarze und vergrößerten axillären Lymphknoten indiziert. Sie wird als Früherkennungsmaßnahme für Frauen ab 50 Jahren in zweijährigem Abstand empfohlen bzw. in 1-jährigem Abstand, wenn in den Wechseljahren Hormone eingenommen werden. Sie wird für Frauen ab 40 Jahren in jährlichem Abstand zur Früherkennung angeraten, bzw. auch vor dem 40. Lebensjahr, wenn Risikofaktoren bestehen. Risikofaktoren sind vor allem eine bereits durchgemachte Brustkrebserkrankung oder eine Brustkrebserkrankung der Mutter oder Schwester. Nach brusterhaltenden Operationen dient die Mammographie zur Früherkennung eines Wiederauftretens der Brustkrebserkrankung. In den ersten drei Jahren wird die erkrankte Brust dann halbjährlich, anschließend jährlich kontrolliert.

Strahlenexposition

Bei 2 Aufnahmen wird bei einer durchschnittlichen Brust mit einer Kompressionsdicke von 5 cm und einem Brustgewebeanteil von 50 % pro Brust eine Dosis von 2,5 mGy appliziert.

FAQ - Häufig gestellte Fragen

Strahlenrisiko, wird durch die Strahlenbelastung Brustkrebs erzeugt?

Eine regelmäßige mammographische Früherkennung ist, wie die gynäkologische Früherkennung, zu empfehlen, weil Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung von Frauen bis zum 70. und die häufigste Todesursache von Frauen bis zum 50. Lebensjahr ist. In Deutschland erkranken jährlich etwa 40.000 Frauen an Brustkrebs, etwa 18.000 Frauen sterben jährlich daran. Die Zahl der Erkrankungen nimmt stetig zu. Große Studien in Nordamerika, in den Skandinavischen Ländern, in England und den Niederlanden haben gezeigt, daß durch regelmäßige Mammographie die Brustkrebssterblichkeit um 30 % verringert werden kann. Werden 1 Mio. Frauen jährlich ab dem 40. Lebensjahr mammogra-phiert, so nimmt das "natürliche" Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, von 10 % auf 10,02 % zu. D.h., statt 100.000 Frauen erkranken 100.200. Das "natürliche" Risiko ist also, gemessen an dem Risiko, durch die Strahlenbelastung Brustkrebs zu bekommen, ungleich grösser. Zudem besteht die Möglichkeit, daß ein durch die Strahlenbelastung erzeugtes Karzinom mammographisch früher entdeckt und damit rechtzeitig einer Behandlung zugeführt wird.

Werden die Untersuchungen überall technisch einwandfrei durchgeführt?

Alle in Deutschland vorhandenen Mammographiegeräte werden durch die Behörden überprüft und sind zugelassen. Es gibt aber ältere und moderne, einfachere oder komfortablere Mammographiegeräte, ähnlich wie z.B. bei Autos. Auch die Mammographiefilme werden hinsichtlich ihrer Qualität täglich überprüft und jährlich von unabhängigen Gutachtern kontrolliert. Trotzdem können sowohl am Röntgengerät, bei der Filmentwicklung, bei der Einstelltechnik und Befundung Fehler auftreten, so dass das Institut bzw. die Praxis, in der die Untersuchung durchgeführt werden soll, ausreichend Erfahrung haben sollte.

Wie sicher ist mit der Mammographie Brustkrebs zu erkennen?

Auch bei optimaler Aufnahmetechnik und großer Erfahrung des befundenden Arztes muss damit gerechnet werden, daß in 10% Brustkrebs mit der Mammographie nicht erkannt werden kann. Das ist auf die Beschaffenheit des Drüsenkörpers bzw. die spezielle Wachstumsform bestimmter Brustkrebserkrankungen zurückzuführen.

Kann die Mammographie durch andere Untersuchungsverfahren ersetzt werden?

Die Mammographie kann weder zur Abklärung eines Tastbefundes noch in der Früherkennung durch andere Untersuchungsverfahren wie z.B. Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie) ersetzt werden. Die bei mehr als der Hälfte der Brustkrebserkrankungen auftretenden feinsten Verkalkungen sind weder mit dem Ultraschall noch mit der Magnetresonanztomographie nachzuweisen. Beide Verfahren können nur zusätzlich zur Röntgenmammographie eingesetzt werden, um z.B. vorhandene tastbare Knoten oder aber mammographisch unklare Veränderungen weiter abzuklären, inwieweit sie gut- oder bösartig und ob eine Punktion oder Operation notwendig sind. Auch wenn mit dem Ultraschall und der Magnetresonanztomographie Brustkrebserkrankungen nachgewiesen werden können, die mit der Mammographie nicht zu erkennen sind, gibt es bislang keine Untersuchungen, die zeigen konnten, daß mit einem der beiden Verfahren eine Früherkennung wie mit der Mammographie möglich ist, mit der die Sterblichkeit an Brustkrebs verringert werden kann.

Wird durch die Kompression bei der Mammographie Brustkrebs erzeugt oder werden Tumorzellen verschleppt?

Hierzu gibt es eine Vielzahl von Untersuchungen. Keine dieser Untersuchungen konnte bislang zeigen, daß durch die Kompression Brustkrebs erzeugt wird oder Tumorzellen verschleppt werden.

Ist bei unklarem Befund eine Probeentnahme durch den Chirurgen notwendig?

In der überwiegenden Mehrzahl kann heute bei unklarem oder verdächtigem Befund ambulant und in lokaler Betäubung Gewebe entnommen werden und so der feingeweblichen Untersuchung durch den Pathologen zugeführt werden. Ein stationärer Aufenthalt in der Klinik ist in der Regel nur noch dann notwendig, wenn bei der feingeweblichen Untersuchung Brustkrebs festgestellt wird. Störende Narben werden vermieden (s. Interventionen.)

Mamma-Sonographie (Ultraschall)  

Physikalisches Prinzip

Beim Ultraschall werden von einer Schallsonde Schallwellen ausgesendet, die an Geweben verschiedener Dichte unterschiedlich geschwächt werden und zum Schallsender, der gleichzeitig der Schallempfänger ist, zurückkehren. Die unterschiedliche Schwächung der dort empfangenen Schallwellen wird in unterschiedlich intensive Grau-Töne übertragen. Bei der an der Brust gebräuchlichen B-Bild-Sonographie werden die Grau-Töne als ein zweidimensionales bzw. neuerdings auch dreidimensionales räumliches Bild wiedergegeben. Zusätzlich können Strömungsmessungen des Blutflusses in großen und kleinen Gefäßen (Doppler-, Duplex-, Power-Doppler-Sonographie) ausgeführt werden, wodurch Informationen über den Gefäßreichtum und damit die Gut- bzw. Bösartigkeit eines Knotens zu gewinnen sind. Der Gefäßreichtum eines Knotens wird farbcodiert oder auch als akustisches Signal wiedergegeben.

Erklärung der Untersuchung

Die Ultraschall-Untersuchung der Brust erfolgt in Rücken- und Schräglage. Die zu untersuchende Seite wird etwas angehoben, damit die Brust gleichmäßig dick auf der Brustwand aufliegt. Die Arme sind hinter dem Kopf verschränkt. Zur besseren Ankoppelung des Schall-kopfes wird ein Ultraschall-Gel verwendet. Die Brust wird entweder mäanderartig oder sternförmig von außen zur Brustwarze hin mit dem Schallkopf abgetastet. Bei Nachweis eines umschriebenen Knotens kann mit dem selben Schallkopf der Gefäßreichtum überprüft werden. Wie bei der Mammographie müssen wegen der Feinheit der Strukturen bei der Ultraschall-Untersuchung der Brust spezielle Schallsonden eingesetzt werden. Sie haben eine höhere Frequenz als die üblicherweise zum Ultraschall z.B. des Bauches eingesetzten Schallsonden. Die Schallfrequenz zur Ultraschall-Untersuchung sollte mindestens 7,5 MHz betragen. Moderne Ultraschallgeräte für die Mamma-Sonographie verwenden zusätzlich Schallfrequenzen bis 13 MHz.

Kontrastmittel

Mit speziellen Ultraschall-Kontrastmitteln kann der Gefäßreichtum eines Knotens deutlicher dargestellt werden. In der Mamma-Sonographie werden sie vorerst aber nur zu Forschungszwecken eingesetzt.

Kontraindikationen

Es gibt keine Kontraindikationen für die Ultraschall-Untersuchung der Brust.

Indikationen

Die Mamma-Sonographie wird eingesetzt, um einen vorhandenen Tastbefund oder mammographisch nachgewiesenen Knoten weiter hinsichtlich seiner Gut- oder Bösartigkeit abzuklären. Dieser kann, falls notwendig, sonographisch punktiert und feingeweblich untersucht wer-den (s. Interventionen). Zur Früherkennung wird die Mamma-Sonographie zusätzlich zur Mammographie dann eingesetzt, wenn das Drüsengewebe noch dicht und mammographisch daher eingeschränkt zu beurteilen ist. Hierdurch können zusätzlich frühe Brustkrebserkran-kungen erkannt werden. Bei jungen Frauen unter 30 Jahren wird der Ultraschall im allgemeinen vor der Mammographie durchgeführt, da bei jungen Frauen das Drüsengewebe noch sehr dicht ist und eine Strahlenbelastung möglichst vermieden werden sollte.

Häufige Fragen

Ist die alleinige Mamma-Sonographie zur Früherkennung ausreichend?

Die alleinige Mamma-Sonographie ist zur Früherkennung nicht ausreichend. Über die Hälfte aller Brustkrebserkrankungen sind in den Frühstadien mammographisch an kleinen Verkalkungen zu erkennen. Diese sind mit der Ultraschall-Untersuchung nicht zuverlässig nachzu-weisen bzw. können mittels Ultraschall nicht in gutartige oder bösartige unterschieden werden. Mit zunehmendem Alter wird zudem das Drüsengewebe durch Fettgewebe ersetzt. Bei fettreichem Drüsengewebe sind mit der Ultraschall-Untersuchung kleine Tumore schlechter nachzuweisen. Da die Zahl der Brustkrebserkrankungen mit dem Alter ständig zunimmt, ist daher die alleinige Mamma-Sonographie zur Früherkennung nicht ausreichend.

Strahlenbelastung, schädigende Wirkung

Eine Strahlenbelastung tritt bei der Ultraschall-Untersuchung nicht auf. Eine schädigende Wirkung auf das Gewebe durch Ultraschall ist nicht nachgewiesen.

Magnetresonanztomographie der Brust (MR-Mammographie)  

Physikalisches Prinzip und Erklärung der Untersuchung

Die Magnetresonanztomographie (siehe MRT) kommt ohne ionisierte Strahlung (Röntgenstrahlung) für die Bildgebung aus. Das Prinzip der kontrastverstärkten MR-Mammographie beruht auf der Beobachtung, dass insbesondere bösartige Veränderungen des Drüsenparenchyms vermehrt intravenös (über die Vene) verabreichtes Kontrastmittel aufnehmen. Die vermehrte Aufnahme des Kontrastmittels führt zu einer Steigerung der Signalintensität innerhalb einer Läsion die gemessen wird. Mit der Untersuchung ist keine Strahlenbelastung verbunden. Die MR-Mammographie wird ohne Ausnahme in Bauchlage der Patientin durchgeführt. Die Untersuchungssequenzen werden jeweils vor und mehrfach nach intravenöser Kontrastmittelinjektion durchgeführt. Der so gewonnene Datensatz der dynamischen MR-Mammographie dokumentiert die Steigerung der Signalintensität im zeitlichen Verlauf. Insgesamt müssen pro Untersuchung etwa 400 Aufnahmen ausgewertet werden. Die Untersuchung dauert etwa 20 Minuten und muss in der ersten Zyklushälfte durchgeführt werden, da ansonsten die Untersuchungsergebnisse ungenau sein können.

Kontrastmittel

Für die MR-M ist das in der Magnetresonanztomographie übliche i.v. Kontrastmittel notwendig (siehe Magnetresonanztomographie). Ohne i.v. Kontrastmittel ist eine MR-M nicht aussagekräftig. Das Kontrastmittel ist sehr gut verträglich. Allergische Reaktionen kommen sehr selten vor.

Vorbereitung

Wie bei allen Untersuchungen in der MRT müssen alle metallischen Gegenstände abgelegt werden. Zahnprothesen stören die Bildgebung nicht. Vor der Untersuchung wird eine Verweilkanüle in eine Vene der Ellenbeuge gelegt, an die ein etwa 1 m langer Schlauch, der mit medizinischer Kochsalzlösung gefüllt ist, angeschlossen wird. Der venöse Zugang mit dem Schlauch ist notwendig, da das für die Untersuchung notwendige Kontrastmittel erst während der Untersuchung gespritzt wird und die Patientin sich zu diesem Zeitpunkt in der Untersuchungsröhre befindet.

Indikationen

• Präoperativ bei mammographisch dichter und nur eingeschränkt beurteilbarer Mamma

• Vernarbungen bei Zustand nach BET und Radiatio mit mammographisch eingeschränkter Beurteilbarkeit

• Implantate (Fremdmaterial bei Wiederaufbau- oder Vergrößerungsplastik)

Kontraindikationen

Patientinnen mit Herzschrittmacher, Innenohrprothese, Insulinpumpe oder Nervenstimulationsgeräten dürfen nicht untersucht werden. Patienten mit Herzklappenersatz können nach Absprache mit dem MR-Arzt und Vorlage des Klappenpaß gegebenenfalls untersucht werden. In den meisten Fällen (Bioprothese) ist eine MR-Untersuchung problemlos möglich. Patientinnen, die einen Coronarstent erhalten haben, können 4-6 Wochen nach der Implantation untersucht werden. Bei schwangeren Frauen wird aus Sicherheitsgründen in den ersten 12 Wochen einer Schwangerschaft besonders genau überprüft, ob eine Magnetresonanztomographie durchgeführt werden muss.

Häufige Fragen

Kann die MR-Mammographie (MR-M) die Mammographie bei der Früherkennung ersetzen?

Die MR-M ist eine Untersuchungsmethode, die nur zusätzlich zur Mammographie angewendet werden darf. Bei alleiniger Anwendung der MR-M ist die Anzahl der falsch positiven Befunde, also der Befunde die sich operativ als gutartig erweisen sehr groß.

Wie hoch ist die Strahlenbelastung der MR-Mammographie?

Die MR-Mammographie ist mit keiner Strahlenbelastung verbunden.

Minimal-invasive Brustkrebsdiagnostik  

Die Mammographie ist nach wie vor die Basis der bildgebenden Diagnostik des Mammakarzinoms und wird bei entsprechender Indikation durch die Sonographie und die Magnetresonanztomographie ergänzt. Bei unklaren Befunden ist die histologische Sicherung der Diagnose unverzichtbar. Diese kann durch eine operative Probenentnahme oder durch minimal-invasive Verfahren erfolgen.

Bei den minimal-invasiven Verfahren ist die Genauigkeit der Diagnose umso höher, je mehr Material für die pathologisch-histologische Diagnostik gewonnen wird. Daher wurde die Feinnadel-Aspirations-Zytologie nahezu gänzlich von der Hochgeschwindigkeits-Stanz-Biopsie und von der Vakuum-Saug-Biopsie verdrängt. Die Biopsien werden ambulant in örtlicher Betäubung durchgeführt und dauern etwa 30 bis 45 Minuten.

Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie

Die Biopsie von suspektem Gewebe mit einer Hohlnadel mit Schneidmechanismus ist derzeit die am weitesten verbreitet. Das Prinzip beruht auf einem schnellen Vorschub eines inneren Trokars mit einer eingearbeiteten Biopsie-Kammer. Das Gewebe wird bei diesem Vorgang durch den Trokar geschnitten und fällt an definierter Stelle durch den Gewebedruck in die Biopsie-Kammer. Bruchteile einer Sekunde später wird automatisch eine schneidende Kanüle über den Trokar geschoben. Dadurch wird das Gewebe, welches sich in der Biopsie-Kammer des Trokars befindet, aus dem Gewebeverband getrennt. Die Intervention erfolgt meist über eine Führungsnadel (koaxiales System). Dadurch wird eine wiederholte Verletzung des Gewebes, welches auf dem Weg zur Läsion liegt, vermieden. Als Standard werden heute Biopsie-Nadeln mit einer Stärke von 14 G (2,11 mm) angesehen. Pro Stanzvorgang können bei dieser Nadelstärke etwa 15 mg Gewebe gewonnen werden. Für eine sichere histologische Diagnose sind mindestens sechs bis zehn Stanzen erforderlich

Vakuum-Saug-Biopsie

Die Vakuum-Saug-Biopsie (Mammotom, Fa. Biopsys) ist eine neue Methode der minimal-invasiven Mammadiagnostik. Im Vergleich zur Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie können mit der Vakuum-Saug-Biopsie deutlich größere Gewebemengen minimal-invasiv entnommen werden. Üblicher Weise werden 11 G (4,5 mm) Interventionsnadeln verwendet und etwa 20 Biopsate, mit einem Gewebegewicht von etwa 1000 mg bis 1500 mg entnommen.

Die Vakuum-Saug-Biopsie besteht aus drei Komponenten. Die Vakuumpumpe erzeugt einen Unterdruck in der Biopsie-Kammer. Durch diesen Unterdruck wird das Gewebe in die Biopsiekammer der Interventionsnadel angesogen. Der Driver, der durch ein System von Zahnrädern mit der Interventionsnadel verbunden ist, versetzt eine innere Schneidkanüle in eine schnelle Rotation. Durch das manuelle Vorschieben der Schneidkanüle wird das Gewebe, welches sich in der Biopsie-Kammer der Nadel befindet, aus dem Gewebeverband gelöst und kann ohne Verschiebung der Nadelspitze durch Änderung der Druckverhältnisse aus der Biopsiekammer entnommen werden. Durch das System kann Gewebe aus einem Radius von etwa 1 cm entnommen werden. Die Untersuchung erfolgt über eine etwa 5 mm große Inzision der Haut.

Die Vakuum-Stanz-Biopsie kann wie die Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie unter mammographischer, sonographischer und magnetresonanztomographischer (MRT) Kontrolle erfolgen.

Häufige Fragen

Ist die Nadelbiopsie sehr schmerzhaft?

Die Nadelbiopsien werden in örtlicher Betäubung durchgeführt und sind, ähnlich wie beim Zahnarzt, in der Anfangsphase mit geringen Schmerzen verbunden. Die weitere Untersuchung ist nur selten mit Schmerzen verbunden.

Wie sicher ist das histologische Ergebnis?

Wird eine ausreichende Gewebemenge gewonnen, so ist die Sicherheit der histologischen Diagnose mit der einer chirurgischen Operation vergleichbar.

Werden durch die Nadelbiopsie Zellen verschleppt oder sogar "schlafende Hunde" geweckt?

Die heute üblichen Materialien sind sehr glatt und scharf, sodass eine Zellverschleppung nicht zu befürchten ist. Auf jeden Fall ist davon auszugehen, dass eine mögliche Verschleppung von auch bösartigen Zellen im Rahmen einer Nadelbiopsie nicht zu Ausbildung von Tochtergeschwülsten führt. Durch die Nadelbiopsie ändert sich auch das biologische Verhalten von Zellen nicht. Ein gutartiger Knoten wird durch die Biopsie nicht bösartig.

Kann bei bösartigen Knoten die Nadelbiopsie eine Operation ersetzen?

Die Nadelbiopsien sind eine rein diagnostische Maßnahme. Durch diese Methode wird die Diagnose gesichert. Bei histologisch bösartigen Veränderungen im Biopsat muss immer eine Operation angeschlossen werden.