Die Durchleuchtung
Physikalische Erklärung der Fluoroskopie
Synonyme
(Digitale) Fluoroskopie
Physikalische Erklärung der Fluoroskopie
Die Durchleuchtungsdiagnostik oder Fluoroskopie beruht auf den gleichen Prizipien wie die konventionelle Röntgenübersichtsdiagnostik. In der Röntgenröhre werden die aus dem Heizstromkreis austretenen Elektronen im Röhrenvakuum beim Anlegen der Untersuchungsspannung von 70-100kV auf die sich drehende Anode beschleunigt. Weniger als 1% der hierbei aufgewendeten Energie werden hierbei in nutzbare Röntgenbremsstrahlung umgesetzt und über das einblendbare Fenster als sogenannte Nutzstrahlung Richtung Patient abgegeben. Ein Großteil der Röntgenröhrentechnik dient hingegen dem schnellen Abtransport der nicht nutzbaren Wärmeenergie zum Schutz der Röhre und dem möglichst vollständigen Filtern der extrafokalen Röntgenstrahlung außerhalb des Nutzstrahls zum Schutz des Patienten und des Untersuchers. Ein kompliziertes System von Vorfiltern und Einblendsystemen hilft dem Untersucher, niedrigenergetische Strahlenanteile zur Senkung der Hautdosis deutlich zu senken und nicht benötigte Nutzstrahlenanteile vom Patienten fernzuhalten. Das so optimal abgestimmte Strahlenbündel durchtritt den Patienten im diagnostisch jeweils wichtigen Bereich des Körpers und erfährt eine Dosisschwächung entsprechend der Atomzahl und Dichte der im Strahlengang befindlichen Körpergewebe.
Das so geschwächte Strahlenrelief tritt hinter dem Patienten aus und durchläuft ein bewegtes Lamellensystem des Streustrahlenrasters. Dieses eliminiert möglichst effektiv die im Patienten entstehende Streustrahlung, welche sonst die Bildqualität deutlich herabsetzen würde, da sie die Ortsinformation der Primärstrahlung lediglich diffus verteilen würde. Das nun überwiegend aus nichtgestreuter Primärstrahlung bestehende Strahlenrelief wird num im Eingangsbildschirm des Bildverstärkers erheblich verstärkt und im Ausgangsbildschirm von einer Digitalkamera erfaßt. Im Gegensatz zur konventionellen Diagnostik mit Röntgenübersichten kommt zumeist kein Film-Folien-System zum Einsatz, sondern ein Bildverstärkersystem mit niedrigerer Ortsauflösung. Dies bedeutet aber gleichzeitig auch eine geringere erforderliche Strahlendosis zur Erzeugung eines Bildes, denn die Fluoroskopie dient in erster Linie der Darstellung zeitlicher Abläufe, welche in einem hochauflösenden Übersichtsbild nicht oder nur schwer darzustellen sind. Deshalb erlauben moderne digitale Fluoroskopiegeräte auch Bildraten von 4-10 Bildern pro Sekunde zu erfassen, um auch schnellste Vorgänge im Bild dokumentieren zu können.
Neben gut sichtbaren Knochenstrukturen sind die im Körper bestehenden Kontrastunterschiede hauptsächlich luft-, wasser- und fetthaltiger Gewebe in der Röntgendiagnostik sehr gering, weshalb die komplizierte Geräteabstimmung (Röhrenstrom /-spannung, geeignete Regelung zur Konstanthaltung der austretenden Dosis) zentrale Bedeutung hat. Noch wichtiger neben der technischen Überwachung der Röntgendosis ist die korrekte Anwendung der Filter, Einblendung und Patientpositionierung, damit niedrige Röntgendosen für den Patienten als auch für den Untersucher bei optimaler Bildqualität trotzdem zu einer korrekten Diagnose führen.
Die Nativdiagnostik kann jedoch nur gut sichtbare Fremdkörper, knöcherne Strukturen und gut differenzierbare Grenzflächen der genannten Gewebe unterscheiden, ein weitaus höherer Anteil der Durchleuchtungsdiagnostik wird mit der Unterstützung gut röntgensichtbarer Kontrastmittel (siehe dort) durchgeführt. Dies gilt für die indirekte Bildgebung aller präformierten Körperhohlräume wie des gesamten Magen-Darmtraktes wie auch für Drüsengänge, entstandene Fistelgänge, die Darstellung operativer Zugänge bzw. Drainagen, arterielle und venöse Gefäße und natürlich auch alle Gelenkhöhlen. In all diesen Körperabschnitten werden Luft als negatives Kontrastmittel und je nach Verträglichkeit verschiedene röntgendichte Kontrastmittel allein oder in Kombination zur Hohlraumdarstellung eingesetzt, um Krankheitszustände zu erkennen und genauer einordnen zu können.
Wie Sie dem Abschnitt hoffentlich entnehmen können, ist die Arbeit an heutigen meist digitalen Fluoroskopiegeräten sehr für Patienten und Untersucher vereinfacht worden und im Vergleich zu früheren Geräte mit deutlich geringerer Dosis möglich. Trotzdem handelt es sich um hochempfindliche komplizierte Geräte, welche zur Erreichung einer konstanten Bildqualität und Röntgendosis monatlich genauestens überprüft werden müssen. Zur optimalen Anwendung gehört weiter ein Untersucher, der die gerätetechnischen Optionen adäquat zum Erhalt einer guten Bildqualität bei möglichst geringer Untersuchungsdosis für Patienten und auch Personal anwendet. Zuletzt ist auch die zielgerichtete Mitarbeit des Patienten eine wichtige Vorraussetzung, bei möglichst geringer Durchleuchtungszeit zur richtigen Diagnose zu kommen.
Erklärung der Untersuchung (inkl. Pro/Contra)
Mit der Röntgendurchleuchtung oder Fluoroskopie können neben der statischen Information über das durchleuchtete Gewebe vor allem dynamische Vorgänge im Körper sichtbar gemacht werden. Dies wird vor allem zu diagnostischen Zwecken verwendet, kann aber auch therapeutischen Zwecken dienen, wie beispielsweise bei der medikamentösen Blockade von Gelenken zur symptomatischen Schmerzbehandlung oder bei der Darstellung von Fisteln mit Einlage einer Abflussdrainage. Durchleuchtungsuntersuchungen werden primär dann durchgeführt, wenn spezielle Einstellungen entsprechend den individuellen anatomischen Verhältnissen nur unter optischer Kontrolle erfolgen können und wenn in Bewegung befindliche Objektstrukturen in bestimmten, optisch kontrollierbaren Bewegungsphasen abzubilden sind. Diese Durchleuchtung erfolgt entweder mit kontinuierlicher Röntgenstrahlung oder – zur Reduktion der Strahlenexposition an modernen Geräten – mit gepulster Röntgenstrahlung, wobei sich die Pulsfolge je nach dem zeitlichen Auflösungsbedarf in unterschiedlichen Stufen wählen läßt. Zur Dokumentierung werden entweder Einzelbilder angefertigt oder es werden Bildfolgen akquiriert, um Bewegungsvorgänge zu dokumentieren. Diese Bildfolge kann zum Beispiel 4 Bilder pro Sekunde bei Untersuchungen der Speiseröhre zur Darstellung des Schluckaktes betragen, bei Untersuchungen der Gefäße wie einer Arterio- oder Phlebographie werden teilweise auch schnellere Pulsfolgen von beispielsweise 8 oder 16 Bildern pro Sekunde gewählt, um eine höhere zeitliche Auflösung zu erreichen. Die modernen Geräte mit beweglichem Kipptisch ermöglichen Untersuchungen in vielen verschiedenen Körperpositionen wie z.B. in aufrechter Körperhaltung, am liegenden Patienten oder in Kopftieflage. Der Vorteil der Durchleuchtung liegt damit vor allem in der Dynamik der Untersuchung und der möglichen Interaktion mit dem Patienten. Pathologische Befunde können Schritt für Schritt herausgearbeitet werden unter Miteinbeziehung des Patienten, der durch Beschreibung von Art, genauem Ort oder Provozierbarkeit seiner Beschwerden dem Untersucher unmittelbar wertvolle Informationen geben kann. Im Gegensatz dazu liegen dem befundenden Radiologen bei anderen diagnostischen Methoden wie dem konventionellen Röntgenbild oder einer computertomographischen Darstellung nur die fertigen, statischen Bilder zur Verfügung, eventuell fehlende Bildinformationen sind nicht unmittelbar erhältlich und erfordern möglicherweise eine erneute Untersuchung. Der eine Durchleuchtungsuntersuchung durchführende Arzt zieht neben den zur Dokumentation gespeicherten Bildern auch den gesamten Untersuchungshergang und das am Patienten persönlich erlebte Beschwerdebild in die Befunderstellung mit ein. Notwendig für eine aussagekräftige Durchleuchtungsuntersuchung ist somit eine ausreichende klinische und radiologische Erfahrung des untersuchenden Arztes, der die Pathologie und die anzuwendende Technik beherrscht. Dann kann er gezielt die für die Diagnosestellung wichtigen Befunde herausarbeiten bei gleichzeitig möglichst geringer Strahlenbelastung für den Patienten. Die Qualität der akquirierten Bilder und der damit möglichen Diagnoseerarbeitung ist also mehr als bei anderen Untersuchungen direkt von der gründlichen Arbeitsweise und der Erfahrung des durchführenden Radiologen abhängig, ähnlich wie bei der Sonographie. Nachteil der Durchleuchtungsmethode im Gegensatz zu Schichtbildverfahren wie der Computertomographie oder der Magnetresonanztomographie ist, dass es sich um eine projektionsradiographische Methode handelt, die nur zweidimensionale Bildinformationen liefern kann und somit zu Fehlinterpretationen bei sich überlagernden Strukturen führen kann. Wird die Untersuchung allerdings korrekt durchführt, ist aufgrund der vielfältig einstellbaren Strahlenrichtungen durch Positionierung von beweglicher Röntgenröhre und beweglichem Patiententisch die Herausarbeitung der meisten Strukturen überlagerungsfrei möglich. Da die Durchleuchtungstechnik Röntgenstrahlung verwendet, ist grundsätzlich die Indikation zur Untersuchung streng zu stellen, da prinzipiell ein langfristiger Folgeschaden durch Röntgenstrahlung nicht auszuschließen ist. An modernen Durchleuchtungsgeräten ist die applizierte Dosis allerdings in so geringe Dosisbereiche gelangt, dass Langzeitschäden auch durch wiederholte Aufnahmen als äußerst unwahrscheinlich gelten. In Abwägung des Nutzens der einzelnen Untersuchung gegenüber der möglichen Schädigung durch applizierte Strahlung ist bei korrekter Indikationsstellung eindeutig für die Untersuchung zu entscheiden, die dem Patienten entscheidend helfen kann.
Kontrastmittel
Röntgenkontrastmittel werden überall da angewandt, wo zu untersuchende Regionen aufgrund geringer Absorptionsunterschiede mit der Umgebung im Röntgenbild nicht ausreichend zu differenzieren sind. Dabei muß zwischen Kontrastmitteln unterschieden werden, die zu einer Verminderung der Absorption von Röntgenstrahlen und somit zu einem negativen Kontrast führen, und Kontrastmitteln, die zu einer Erhöhung der Absorption von Röntgenstrahlen und somit einem positivem Kontrast führen. Negative Kontrastmittel sind alle Gase wie z.B. Luft oder Kohlendioxid. Positive Kontrastmittel sind beispielsweise alle jodhaltigen Kontrastmittel sowie Bariumsulfat. Diese positiven Kontrastmittel führen im applizierten Bereich zu einer Verschattung, da Substanzen mit hoher Ordnungszahl verwendet werden, die den Durchtritt der Röntgenstrahlen aufhalten. Dabei unterscheidet man zwischen wasserlöslichen und nicht-wasserlöslichen Kontrastmitteln. Die klassische nicht-wasserlösliche Substanz für die Kontrastgebung stellt das Bariumsulfat dar. Dieses Kontrastmittel findet Anwendung zur Darstellung des Hypopharynx, des Ösophagus, des Magens, des Dünndarms und des Colons. Um einen optimalen Wandbeschlag durch das Barium zu erhalten wird die Untersuchung des Magens, des Dünndarms und das Colons üblicherweise in Doppelkontrasttechnik durchgeführt, das heißt, durch zusätzliche Gabe von Luft bzw. Gas wird das zu untersuchende Organ gefüllt und so ein Wandbeschlag des Bariums erreicht. Dies macht eine gute Beurteilung des Schleimhautreliefs und eventueller pathologischer Wandveränderungen möglich. Bariumsulfat sollte in der Magen-Darm-Diagnostik nicht angewandt werden bei möglichen Schluckstörungen des Patienten mit der Gefahr der Aspiration des Kontrastmittels sowie bei Verdacht auf Perforation, da das Kontrastmittel im Bereich der Bronchien bzw. des Peritoneums praktisch nicht ausgeschieden wird und so zu Fremdkörperreaktionen führen kann (siehe auch unter Kapitel 7, Komplikationsmöglichkeiten). In diesen Fällen sollte generell wasserlösliches Kontrastmittel appliziert werden wie z.B. Gastrografin. Wasserlösliche Kontrastmittel enthalten als kontrastgebendes chemisches Element das Jod, gebunden an einen Benzolring. Diese jodhaltigen wasserlöslichen Kontrastmittel können wiederum in ionische und nicht-ionische Mittel unterschieden werden. Es ist auch hier zu beachten, dass bei Aspiration von wasserlöslichen ionischen Kontrastmitteln durch die Hyperosmolarität ebenfalls Schleimhautreizungen entstehen können. Daher kommen bei der Gefahr der Aspiration sowie bei Kindern oral nur nicht-ionische Kontrastmittel zur Anwendung. Intravasal applizierbare Kontrastmittel sind ebenfalls wasserlösliche nicht-ionische Kontrastmittel, die intravenös zur Phlebographie oder intraarteriell zur Arteriographie verabreicht werden können und damit diese Gefäße in ihrem Verlauf zur Darstellung bringen.
Vorbereitung/Komplikationsmöglichkeiten
Grundsätzlich ist bei Untersuchungen ohne Anwendung von Kontrastmitteln kaum mit Komplikationen zu rechnen. Bei der Gabe von Buscopan zur Relaxierung des Darmes bei der Darm-Kontrastdarstellung kann es durch die pharmakologische Wirkung bei Patienten mit Augeninnendruckerhöhung oder Prostata-Vergrößerung zu einer akuten Verschlechterung dieser Beschwerden kommen. Daher wird bei diesen Patienten ein alternatives Mittel angewendet.
Bei der Anwendung von Röntgenkontrastmitteln können in unterschiedlichem Ausmaß unerwünschte Nebenwirkungen auftreten. Dabei unterscheidet man zwischen dosisabhängigen und weitgehend dosisunabhängigen Kontrastmittelreaktionen. Die dosisabhängigen Nebenwirkungen sind im wesentlichen auf die spezifische Kontrastmittelstruktur, das heißt ihre Chemotoxizität, sowie physikochemische Eigenschaften wie Löslichkeit, elektrische Ladung oder Osmolarität zurückzuführen. Ionische Kontrastmittel führen bedingt vor allem durch den osmotischen Druck bei intravasaler Anwendung zu einem Hitzegefühl, gelegentlich auch zu einem Schmerzgefühl.
Grundsätzlich kann es bei Anwendung von Kontrastmitteln, vor allem bei intravasaler Applikation wie bei einer Phlebographie aber auch bei Anwendung von gastrointestinalen Kontrastmitteln, zu Überempfindlichkeitsreaktionen, also dosisunabhängigen Reaktionen, kommen. Diese sind relativ selten. Derartige Reaktionen können in allgemeine Symptome, Hauterscheinungen, kardiovaskuläre Reaktionen, respiratorische Probleme, gastrointestinale oder neurologische Beschwerden eingeteilt werden. An allgemeinen Reaktionen auf das Kontrastmittel können Juckreiz, Schwindel oder ein Tremor auftreten, an der Haut finden sich bei allergischer Reaktion Rötungen oder verschiedenartige Ausschläge. Das Herz-Kreislauf-System kann in Form von Tachykardie, Rhythmusstörungen, Blutdruckabfall oder Kreislaufkollaps reagieren. Respiratorisch kann es zu Verengungen der Atemwege oder subjektiv empfundener Atemnot kommen, gastrointestinale Symptome sind Übelkeit, Erbrechen oder Leibschmerzen. Mögliche neurologische Symptome sind Kopfschmerzen, Krampfanfälle oder Bewusstseinsstörungen.
Ebenfalls selten sind Komplikationen an der Einstichstelle wie z.B. Entzündungen oder Verschluß von Gefäßen, Bildung von Thrombosen oder örtlicher Gewebsuntergang (Nekrosen) als Folge von Durchblutungsstörungen.
Röntgenuntersuchungen des Magen-Darm-Kanals besitzen eigene typische Risiken und mögliche Nebenwirkungen. Die Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms ist ein risikoarmes Routineverfahren. Als mögliche Komplikationen können selten Überempfindlichkeitsreaktionen auf das örtliche Betäubungsmittel im Nasen- und Rachenraum auftreten, mit dem der Würgereflex bei der Positionierung der Dünndarmsonde unterdrückt werden soll. Derartige Überempfindlichkeitsreaktionen äußern sich als Brechreiz, Juckreiz oder Hautausschlag, klingen aber in den meisten Fällen von selbst wieder ab. Lokale Verletzungen des Darmes durch die Sonde kommen aufgrund des dünnen, flexiblen Systems praktisch nicht vor. Ein Austritt von Barium-haltigen Kontrastmitteln aus dem Magen-Darm-Trakt ist zu vermeiden, da, wie oben bereits erwähnt, das nicht-wasserlösliche Barium in den Bronchien oder im Mediastinum zu einer Fremdkörperreaktion und somit zu einer Aspirationspneumonie bzw. einer Mediastinitis führen kann. Daher wird bei Patienten mit Schluckstörungen oder bei an der Speiseröhre bzw. am Magen frisch operierten Patienten nur wasserlösliches Kontrastmittel verwendet.
Bei der Röntgenuntersuchung des Dickdarms kann es neben den oben erwähnten allergischen Reaktionen in sehr seltenen Fällen zu einem Darmdurchbruch, also einer Perforation, kommen, da die Darmwand durch die Instillation von Kontrastmittel und Luft stark gedehnt wird. Daher wird bei erhöhtem Perforationsrisiko wie z.B. unmittelbar nach einer Biopsie oder einer Darmoperation, nur ein Monokontrastverfahren mit wasserlöslichem Kontrastmittel durchgeführt, um eine Barium-induzierte Peritonitis zu vermeiden.
Bei Erkrankungen der Schilddrüse, hier vor allem Patienten mit bekannter Hyperthyreose bzw. Struma-Patienten, kann es nach Applikation von jodhaltigen Kontrastmitteln zur Entwicklung einer dekompensierten Hyperthyreose bis hin zur thyreotoxischen Krise kommen. Dies ist durch Jodid bedingt, das zum einen herstellungsbedingt als Verunreinigung im Präparat enthalten sein kann oder im Organismus durch biologische Prozesse von diesem abgespalten werden kann. Daher ist vor Kontrastmittelanwendung vor allem eine exakte Schilddrüsenanamese notwendig. Bei gefährdeten Patienten sollte die Applikation jodhaltiger Kontrastmittel nur bei absoluter Indikation gestellt werden, diese Patienten können durch spezielle Mittel wie Perchlorat-Tropfen auf die Untersuchung vorbereitet werden, wodurch die verstärkte Bildung von Schildrüsenhormon unterdrückt werden kann.
Kontraindikationen
Die Fluoroskopie weist als Methode keine strengen Kontraindikationen auf. Wie die Röntgenübersichtsdiagnostik ist auch der Fluoroskopie ein statistisches Risiko strahleninduzierter erst langfristig und eventuell eintretender Folgeschäden zu unterstellen. Das hierbei kalkulierbare zusätzliche Risiko ist gegen das Risiko der Unterlassung der Untersuchung abzuwägen und ist bei den typischen Indikationen klar zu Gunsten der Untersuchung zu beantworten. Das Risiko von unmittelbar auftretenden Strahlenfolgen hingegen ist durch die mehrere Zehnerpotenzen geringere Strahlendosis im Gegensatz zur Strahlentherapie klar ausgeschlossen. Für eine genauere Erläuterung dieser Risiken siehe bitte unter Pro/Contra der Untersuchungstechnik, eine genaue Abschätzung bei bestimmten Untersuchungstypen ist naturgemäß immer nur im persönlichen Gespräch zu beantworten.
Indikationen
Stets ist bei röntgendiagnostischen Verfahren zu betonen, daß sie grundsätzlich nur zum Einsatz kommen, wenn andere risikolosen Verfahren ohne Strahlenbelastung die Fragestellung der Untersuchung nicht beantworten können. Auch die Schwangerschaft im gesamten Verlauf ist lediglich eine relative Kontraindikation für die Durchleuchtungsdiagnostik, wenn andere Verfahren nicht zum Ziel führen. Hier ist jedoch eine besonders zurückhaltende Indikationsstellung unbedingt angebracht.
Die einzelnen Indikationen zur Fluoroskopie werden im Folgenden beschrieben.
Untersuchungen ohne Kontrastmittel werden unter anderem durchgeführt zur Positionierung und Lagekontrolle von röntgensichtbaren Fremdmaterialien wie Kathetern. Ferner können unter Durchleuchtung Knochenfrakturen unter Sichtkontrolle reponiert werden ebenso wie Luxationen von Gelenken. Bei fraglichen Befunden der statischen Übersichtsdiagnostik der Lunge können in der Fluoroskopie die Zwerchfellbeweglichkeit beurteilt werden und die Atemverschieblichkeit von suspekten Lungenbefunden, wie z.B. unklaren Lungen-Rundherden, überprüft werden.
Ösophagus-Breischluck
Der Ösophagus-Breischluck wird zur Darstellung von Divertikeln, Hernien, Entzündungen, Varizen, Tumoren oder einer Achalasie der Speiseröhre durchgeführt. Unter Durchleuchtung wird der funktionelle Ablauf der Kontrastmittelpassage beurteilt. Während der Durchleuchtung werden Zielaufnahmen in Vollfüllung sowie in Doppelkontrast in mehreren Projektionen von den einzelnen Abschnitten der Speiseröhre angefertigt. Besonderes Augenmerk ist auf die physiologischen Engen des Ösophagus am Übergang des Larynx in den Ösophagus, in Höhe der Trachealbifurkation und beim Durchtritt durch das Zwerchfell zu richten. Als alternative Methode ist die Endoskopie zu nennen, die den Vorteil des direkten optischen Eindrucks der Speiseröhrenwand sowie die Möglichkeit der Probenentnahme bietet, allerdings für den Nachweis von Leckagen in der Speiseröhre, z.B. nach einer Operation sowie zur funktionellen Beurteilung des Schluckvorganges nicht so gut geeignet ist.
Magen-Darm-Passage
Die radiologische Magendiagnostik spielt heute nur noch eine additive Rolle zur Gastroskopie bzw. Endosonographie. In der Funktionsdiagnostik bei der Beurteilung des ösophagogastralen Übergangs, bei Fehllagen des Magens, bei Störung der Peristaltik oder der Magenentleerung sowie nach Operationen kann heute die Magen-Darm-Passage noch indiziert sein. Die Kontrastmitteldarstellung des Magens kann auch dem röntgenmorphologischen Nachweis von Entzündungen, Ulcerationen, Polypen oder Karzinomen dienen, diese Indikationen sind heute allerdings vor allem der Gastroskopie vorbehalten, die neben dem direkten Bild der Schleimhaut auch die Möglichkeit der Biopsie, also der Probenentnahme, liefert.
Duodenographie
Die Duodenographie, also die Kontrastdarstellung des Zwölffingerdarms, wird zur Darstellung von Wanddivertikeln, Ulcera und Tumoren durchgeführt. Auch diese Art der Untersuchung ist heute weitgehend durch die Gastroskopie verdrängt, bei der das Duodenum regelmäßig mit dargestellt werden kann.
Enteroklysma (Kontrastdarstellung des Dünndarms)
Die Doppelkontrastmethode nach Sellink ist die Methode der Wahl zur Darstellung des Dünndarms, da dieser in weiten Anteilen nicht endoskopisch zugänglich ist. Verschiedene Modifikationen dieser Methode sind bekannt. Die genannte Doppelkontrastmethode dient vor allem der Diagnosestellung chronisch entzündlicher Erkrankungen wie dem Morbus Crohn oder dem Nachweis von Dünndarmtumoren. Monokontrastmethoden mit Barium werden beispielsweise bei einer chronischen Diarrhö oder einer Steatorrhö, also vor allem bei Malabsorptionsstörungen, angewendet. Monokontrastmethoden mit wasserlöslichen Kontrastmitteln kommen bei Verdacht auf eine Darmwandperforation oder einen Ileus zu Anwendung. Eine echte Alternative zur derartigen Dünndarmdarstellung gibt es nicht. Vorteile insbesondere der Doppelkontrastmethode sind ein optimaler Wandbeschlag, eine gute Dehnung und damit eine gute Beurteilbarkeit der Dünndarmwände in allen Abschnitten sowie eine kurze Untersuchungszeit mit etwa 30 Minuten.
Kolonkontrasteinlauf
Der Kolonkontrasteinlauf ist die retrograde Darstellung des Dickdarms mit Bariumsulfat. Die Doppelkontrasttechnik erfordert die zusätzliche Luftinsufflation. Es werden in Vollfüllung und im Doppelkontrast unter Durchleuchtung Zielaufnahmen der einzelnen Dickdarmabschnitte angefertigt. Zusätzliche Übersichtsaufnahmen in Rechts- und Linksseitenlage bei horizontalem Strahlengang sowie bei stehendem Patienten ermöglichen die lückelose Dokumentation des gesamten Dickdarms. Bei bestehendem Verdacht auf eine Perforation, unmittelbar postoperativ und bei bekannter Fistel oder Divertikulitis ist jodhaltiges, wasserlösliches Kontrastmittel zu verwenden zur Vermeidung einer Peritonitis. Kontraindikationen für eine Doppelkontrastuntersuchung des Dickdarms sind eine schon eingetretene Perforation, ein unklares akutes Abdomen, ein Ileus oder eine vorbekannte höhergradige Darmstenose. Indikationen für einen Kolonkontrasteinlauf sind der Nachweis angeborener Fehlbildungen wie ein Megacolon congenitum, Ausschluß einer Darmdivertikulose oder Divertikulitis, akute oder chronische entzündliche Dickdarmerkrankungen wie eine Colitis ulcerosa, sowie die Auffindung von Darmwandpolypen oder Tumoren. In der postoperativen und Rezidiv- Diagnostik spielt der Kolonkontrasteinlauf zur Überprüfung der Anastomosenverhältnisse oder der Tumorfreiheit eine Rolle. Konkurrierendes Verfahren ist die Coloskopie, die wiederum den Vorteil der Probenentnahme besitzt, allerdings auch mit einem erhöhten Perforationsrisiko belastet ist.
Fisteldarstellung
Bei einer Fistel handelt es sich um eine unnatürliche, mit Epithel oder Granulationsgewebe ausgekleidete Verbindung zwischen Körperhöhlen untereinander (innere Fistel) oder zur Körperoberfläche (äußere Fistel). Beispiele sind Analfisteln, Darmfisteln oder Blasenfisteln. Diese Fisteln können in der Durchleuchtung mit Kontrastmittel instilliert werden und somit in ihrem Verlauf, ihrer Länge und ihren genauen Verbindungen sichtbar gemacht werden, z.B. im Rahmen der Vorbereitung auf eine operative Fistelsanierung.
Sialographie
Die Mundspeicheldrüsen, vor allem die Glandula parotis und die Glandulae submandibulares lassen sich nach Kontrastmittelinjektion in das Drüsengangsystem röntgenologisch darstellen, nach Sondierung des Drüsenausganges werden dabei geringe Mengen eines wasserlöslichen Kontrastmittels injeziert. Zur röntgendiagnostischen Beurteilung werden anschließend Aufnahmen in verschiedenen Projektionen angefertigt. Beurteilt wird das Gangsystem mit seinen Aufzweigungen, die Art der Kontrastmittelverteilung im Drüsengewebe sowie die Sekretionsleistung der Drüse. Wichtige Indikationen für eine derartige Untersuchung sind die Frage nach Speichelsteinen (Sialolithiasis) oder chronisch-entzündliche Veränderungen wie z.B. bei einem Sjögren-Syndrom, seltener gelingt der Nachweis von Speicheldrüsentumoren. Alternatives Verfahren ist die Sonographie, die einen Vorteil in der Beurteilung von tumorösen Gewebeveränderungen hat, allerdings das feine Gangsystem mit eventuellen pathologischen Veränderungen nicht ausreichend darstellen kann.
Phlebographie
Die Phlebographie ist die Kontrastmitteldarstellung von Venen. Die Venen der oberen und unteren Extremität lassen sich durch möglichst periphere Injektion von Kontrastmittel an der Hand oder am Fuß darstellen. Da das Kontrastmittel in den Venen im Gegensatz zu Arterien relativ langsam abfließt, lassen sich diese in der Durchleuchtung gut beurteilen. Häufigste Indikation zur Darstellung von Extremitätenvenen ist der Verdacht auf eine Thrombose. Bei einer frischen Thrombose liegt der Thrombus wurmartig im Gefäß und wird von Kontrastmittel umspült. Ältere Thromben sind in der Regel wandständig oder füllen sogar das Venenlumen vollständig aus. Auch ein postthrombotisches Syndrom mit Zerstörung des Klappenapparates, Kollateralkreisläufen und Gefäßektasien wird in der Durchleuchtung sichtbar. Ferner wird die Phlebographie der Beinvenen als präoperative Abklärung vor einer Varizenoperation angewendet. Neben der Durchgängigkeit der tiefen Venen können hierbei insuffiziente Perforans-Venen identifiziert sowie das Ausmaß einer Stammvarikosis definiert werden. Alternatives Verfahren zur Phlebographie ist vor allem die Sonographie, die ebenfalls Thrombosen in den Venen und den vorhandenen Blutfluß gut darstellen kann.
Lymphographie
In der Regel wird die Lymphographie als indirekte Lymphographie durchgeführt. Dabei wird intrakutan ein wasserlösliches Kontrastmittel injeziert, das in den primären Lymphkollektoren aufgenommen wird. Damit kann der Abtransport des Kontrastmittels aus dem Interstitium über die peripheren Lymphbahnen dargestellt werden. Eine Kontrastierung größerer Lymphbahnen im Abstrom nach zentral ist mit dieser Methode nicht möglich. Die primäre Indikation zu dieser Untersuchung liegt in der differentialdiagnosischen Abklärung des primären Lymphödems. Die direkte Lymphographie, also das Freipräparieren und direkte Injezieren von Kontrastmittel in die Lymphgefäße wird nur noch selten praktiziert, die Indikationen zur direkten Lymphographie sind mit der Einführung von CT und Sonographie drastisch zurückgegangen, da mit diesen Methoden Lymphknotenvergrößerungen als Ursache eines gestörten Lymphabflusses in allen Lokalisationen gut diagnostiziert werden können.
Myelographie
Bei der Myelographie wird der Subarachnoidalraum mit jodhaltigem wasserlöslichem Kontrastmittel dargestellt. Verwendung finden dabei Kontrastmittel mit besonders geringer Neurotoxizität. Zur Abklärung des gesamten Spinalkanals (Panmyelographie) wird das nach Lumbalpunktion applizierte Kontrastmittel durch Kopftieflagerung in die zu untersuchenden Abschnitte gebracht. Die Myelographie kann aber auch lokal als cervikale oder lumbale Myelographie durchgeführt werden bei lokaler Fragestellung wie einem lumbalen Bandscheibenproblem. Die Myelographie ist indiziert bei spinalen raumfordernden Prozessen mit klinisch unklarer Segmentzuordnung bzw. Höhenlokalisation. In der Diagnostik des Bandscheibenprolapses ist die Myelographie ergänzend indiziert, wenn computertomographisch ein negativer oder fraglicher Befund bei eindeutiger klinisch-neurologischer Symptomatik vorliegt oder wenn computertomographisch Probleme in der exakten Höhenlokalisation auftreten. Heute werden die beiden Verfahren der Myelographie und der Computertomographie oft gemeinsam angewendet, da sich die diagnostische Aussagekraft ergänzt und das in der Myelographie applizierte Kontrastmittel die Diagnosestellung in den computertomographischen Bildern erleichtert.
Arthrographie
Die Arthrographie ist die Füllung der Gelenkräume, z.B. des Schulter-, Knie- oder Hüftgelenkes, mit positiven und/oder negativen Kontrastmitteln. Sie liefert Informationen über die nicht knöchernen Gelenkanteile und ermöglicht die Darstellung der knorpeligen Gelenküberzüge und der Zwischenwirbelscheiben (Menisken) der Kniegelenke. Ferner werden die Gelenkkammern mit ihren synovialen Auskleidungen dargestellt. Nach Punktion des Gelenkraumes wird zunächst wasserlösliches Kontrastmittel injeziert. Zusätzlich kann Luft als negatives Kontrastmittel unsuffliert werden. Indikationen für Arthrographien sind knorpelige Läsionen z.B. der Gelenkflächen oder der Menisken, z.B. nach Luxationen oder anderen Traumata. Alternatives Verfahren zur Darstellung der nicht-knöchernen Gelenkanteile ist die Magnetresonanztomographie, die inzwischen einen hohen Stellenwert in der muskoloskeletallen Bildgebung einnimmt.
FAQ - Häufig gestellte Fragen
Was ist Durchleuchtungsdiagnostik bzw. (digitale) Fluoroskopie?
Fluoroskopie ist das zeitlich optimal aufgelöste Sichtbarmachen des den Patienten durchtretenen Röntgenstrahlenreliefs, welches durch hochwirksame Verstärkung und Digitalisierung auf einem Bildschirm die Schwächungsunterschiede im jeweiligen Körperbereich darstellt. Zumeist kontrastmittelunterstützt ist so die Darstellung zeitlich ablaufender Funktions- oder Füllungsprozesse möglich, welche in der Übersichtsdiagnostik nicht dargestellt werden können.
Welche Risiken und Strahlenbelastung weisen Durchleuchtungsuntersuchungen auf?
Röntgenstrahlen weisen prinzipiell ein geringes statistisches Risiko auf, durch Ionisierungsvorgänge im Gewebe Erbinformationen zu verändern. Durch Risikoabschätzung im Vergleich zu schwersten Dosisbelastungen an Opfern der Atombombenexplosionen im 2. Weltkrieg kann ein geringes zusätzliches Risiko der Krebsentstehung 5-40 Jahre nach der Untersuchung nicht ausgeschlossen werden. Da im Allgemeinen nur ältere und natürlich erkrankte Patienten untersucht werden, ist bei typischen Indikationen zu diesen Untersuchungen das Risiko der unterlassenen Untersuchungen fast immer als größer anzusehen als dieses lediglich statistisch kalkulierbare Dosisrisiko. Letztendlich ist daher die Risikoabschätzung für den Einzelpatienten Aufgabe des Gespräches vor der Untersuchung. Erfahrungsgemäß rückt dieses Risiko bei gut begründeter Untersuchungsfragestellung auch für den Patienten erläuterbar in der Hintergrund.
Welche Kontrastmittel kommen zum Einsatz bei Durchleuchtungsuntersuchungen?
Luft, wasserlösliche jodhaltige Kontrastmittel und Bariumsuspensionen.
Welche typischen Indikationen bestehen für Durchleuchtungsuntersuchungen?
Untersuchungen ohne Kontrastmittel zur Positionierung und Lagekontrolle von röntgensichtbaren Fremdmaterialien wie Katheter, Reposition von Knochenfrakturen und Luxationen von Gelenken, Prüfung der Zwerchfellbeweglichkeit und Prüfung der Atemverschieblichkeit von fraglichen Lungenbefunden in der Übersichtsdiagnostik. Mit Kontrastmittel gesamter Magen-Darm-Trakt in Einfach- oder Doppelkontrasttechnik insbesondere in nicht endoskopisch zugänglichen Bereichen. Kontrastmitteldarstellung von Gangsystemen (Gallenwege, Speicheldrüsen), Gelenken (Arthrographie), nach außen sich öffnender Fistelgänge (Fistulographie) und des venösen Gefäßsystems (Phlebographie bei Thromboseverdacht).
Strahlenbelastung
Zentrale Bedeutung für eine in der Röntgenverordnung auch zwingend vorgeschriebene möglichst geringe Dosisbelastung für den Patienten und das Personal im Untersuchungsraum ist eine korrekte Durchführung der Geräteüberprüfungen durch neutrale Sachverständige in regelmäßigen Abständen. Hierbei wird sowohl der gesamte Arbeitsplatz auf Einhaltung umfangreicher Sicherheitsnormen als auch die korrekte Durchführung der monatlichen Konstanzprüfungen unabhängig vom Gerätebetreiber überprüft. Hierdurch kann der Patient erwarten, daß auch scheinbar ältere Geräte die strengen Auflagen zur Erreichung einer guten Bildqualität bei klarer Begrenzung der Strahlendosis erfüllen. Geräte, welche diese Normen nicht erfüllen, werden zum Schutz von Patienten und Personal umgehend stillgelegt, und dies bereits vom Strahlenschutzbeauftragten bei Auffälligkeiten im monatlichen Konstanzprüfung. Diese regelmäßig angepassten gesetzlichen Vorschriften bieten bereits sichere Rahmenbedingungen, auf welche der Patient vertrauen kann.
Zusätzlich kann der Patient davon ausgehen, daß der Untersucher umfangreich durch entsprechende Strahlenschutzkurse und praktische Einweisungen am Arbeitsplatz im Umgang mit Durchleuchtungsgeräten eingewiesen ist und alle Bedienfunktionen zur Begrenzung des durchstrahlten Bereiches und der verwendeten Strahlenqualität kennt und korrekt anwendet. Hierzu zählt auch die Verwendung von Beckenschürze, Gonadenfiltern und Kapsel zur Abschirmung des Hodensackes.
Die unter diesen strengen Vorschriften verwendeten Strahlendosen bei diagnostischen Untersuchungen schwanken je nach Dicke des durchstrahlten Körpervolumens und dessen Inhalts (Dichte, durchschnittliche Atomzahl des Gewebes). Vor allem jedoch bestimmt jedoch die Durchleuchtungsdauer und damit auch die gute Kooperation des Patienten die verwendete Dosis, welche sich mit der Dauer der Untersuchung natürlich erhöht.
Hinweise für den überweisenden Arzt
Die Indikation für die Fluoroskopie setzt ein, wo die standardisierte Untersuchungstechnik der Übersichtsaufnahme allein nicht ausreicht. Kann eine Röntgenaufnahme eine knöcherne Regionen des Körpers nicht im standardisierten Winkel geeignet abbilden, so läßt sich unter Durchleuchtungsbedingungen eine exakte (meist tangentiale) Abbildung leicht erreichen. Die eigentliche Hauptindikation ist jedoch die Kontrolle und Verfolgung einer Kontrastmittelinstillation in präformierte, pathologisch oder operativ entstandene Räume, welche genauer beurteilt werden sollen oder die Funktionsbeurteilung von Organen über kurze Zeitabschnitte. Hier erlaubt nur die Durchleuchtung eine exakte Kontrolle über Eintritt und Verteilung des applizierten Kontrastmittels oder den Ablauf von Körperbewegungen in einer hohen zeitlichen Auflösung.
Sicherlich hat die Endoskopie in vielen Bereichen nicht zuletzt wegen der möglichen Biopsieentnahmemöglichkeit und der fehlenden Strahlenbelastung viele Durchleuchtungsverfahren zurückgedrängt, jedoch dürfen auch nicht die Belästigung des Patienten durch die endoskopische Methode und die teils nicht unerheblichen Risiken der nicht gerade kleinkalibrigen Endoskope vergessen werden. Deshalb hat auch im Magen-Duodenalbereich und Kolonbereich die Fluoroskopie im Mono- und Doppelkontrast durchaus ihre Bedeutung, da der Patient weitaus weniger durch die Untersuchung belästigt wird. Viele pathologische gastroenterologische Zustände können durch die Fluoroskopie wesentlich dynamischer und erlauben eine bessere Beurteilung von Funktionsstörungen, wie z.B. Entleerungs- und Passagezeiten.
Indikation von Breischluck des Ösophagus sind die Schluckstörung und postoperative Zustände zur frühzeitigen Erkennung von Komplikationen (wasserlösliches KM). Hier kann in hoher zeitlicher Auflösung Bolusformation und –passage beobachtet werden und Funktionsstörungen abgeleitet werden. Ebenso werden intra- und extramurale Passagehindernisse dargestellt und können dann gezielt endoskopisch abgeklärt werden. Insbesondere Divertikel, Refluxprovokation und Hernien sind nämlich endoskopisch schwer feststellbar. Die Magen-Darm-Breipassage zumeist im Doppelkontrastverfahren ist als initiales Verfahren für den Patienten schonender als die Gastroskopie, Probeentnahmen jedoch nicht möglich. Daher bietet es sich als Verlaufsuntersuchung bei bekanntem Befund an oder falls der Patient die endoskopische Untersuchung ablehnt.
Im Gegensatz hierzu ist die Mono- und Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms (Enteroklysma) nach wie vor die einzige Bildgebungsmethodik des Dünndarms ohne endoskopische Konkurrenz. Lediglich die Kombination mit Schnittbildverfahren (MRT und CT) scheint in letzter Zeit hier weitere diagnostische Verbesserungen zu bringen, aber auch diese Methoden basieren meist auf vorheriger durchleuchtungsgezielter Intubation des proximalen Jejunums und adäquater Distension durch Flüssigkeit.
Der Kolonkontrasteinlauf im Doppelkontrast ist durch die Koloskopie mit gleichzeitiger Biopsie stark zurückgedrängt worden, zumal Epitheldysplasien und frühe karzinomverdächtige Befunde schwer erkennbar sind und obligat biopsiert gehören. Bei unvollständiger Koloskopie oder Ablehnung durch den Patienten ist der Kolon-KE ein wertvolles Alternativverfahren und weniger belastend für den Patienten. Unverzichtbar ist er bei postoperativen Kontrollen zur Abklärung von Nahtinsuffizienzen und akuten Entzündungszuständen, in denen die Koloskopie mit Luftdistension kontraindiziert ist.
Allen gastrointestinalen Durchleuchtungsuntersuchungen ist eine abführende Vorbehandlung und Untersuchung nüchtern möglichst am Morgen, damit die sonst einsetzende Sekretion das Kontrastmittel nicht unnötig verdünnt und den KM-Beschlag der Darmwand herabsetzt. Insbesondere am Kolon kann eine Koprostase und vorherige Überblähung mit Luft ansonsten die Durchleuchtungsdiagnostik qualitativ stark herabsetzen.
Die KM-gestützte Darstellung von Fisteln unter DL ist ein schnelles und unverzichtbares Verfahren, um die Tiefenausdehnung von Fisteln zu erfassen und beteiligte Organstrukturen (Knochen, Gallenwege, Magen-Darmtrakt etc.) zu identifizieren. Eine besondere Vorbereitung außer der Abklärung einer allergischen Disposition ist zumeist nicht notwendig.
Die Sialographie als retrograde Drüsendarstellung kann nach Kathetereinlage in den Ausführungsgang entzündliche Gangveränderungen und röntgenpositive und –negative Konkremente identifizieren. Sie wird als Verfahren zweiter Ordnung nach der Sonographie eingesetzt. Die Gallenwegsdarstellung nach Drainageanlage (T-Drainage oder nasobiliäre Sonde) ist ein einfaches DL-Verfahren zum Ausschluss von Fisteln, Extravasaten und verbliebenen Steinen bzw. Engstellen im Gallengangssystem, bevor die Drainage entfernt wird. Sie wird routinemäßig vor Entfernung dieser Zugänge angewendet.
Die Phlebographie vom Armen und Beinen ist neben der Sonographie zur Diagnostik von Thrombosen, Varikosis und präoperativer Abklärung anatomischer Verhältnisse geeignet. Obwohl aufgrund der Nichtinvasivität und fehlender KM-Risiken die (Duplex-)Sonographie vorgezogen werden sollte, ist die Diagnostik von Thrombosen im Unterschenkel- und Iliakalbereich gerade bei adipösen Patienten in Phlebographie exakter und untersucherunabhängiger, weshalb das Verfahren bei unklarer Sonographie angewandt werden sollte. Die gilt ebenfalls für die präoperative Abklärung vor Venenoperationen, da der Verschluss des tiefen Venensystems eine Kontraindikation bedeutet.
Die Lymphographie der Beine hat mit der Einführung der Schnittbildverfahren klar an Bedeutung verloren, da hier nichtinvasiv alle Lymphabflußgruppen morphologisch beurteilt werden können. Wichtig ist das Verfahren jedoch noch in der Abgrenzung von primärem und sekundärem Lymphödem. Hierbei wird mit kutanen ölhaltigen KM-Depots die Darstellung von Lymphkollektorgefäßen angestrebt, welche sich bei primärem Lymphödem nicht darstellen.
Die Myelographie hat ebenfalls durch die MRT deutlich an Bedeutung verloren. Sie ist für die morphologische Beurteilung des Spinalraumes allein als nicht mehr zeitgemäß anzusehen und ohne vorherige MRT kaum vertretbar. Klare Vorteile hat die ergänzende Myelographie jedoch in der Beurteilung arachnoiditischer Veränderungen der Wurzeltaschen und in der Passagebeurteilung spinaler Engstellen zur Abschätzung der Erfolgsaussichten und des notwendigen Umfanges spinaler Dekompressionsoperationen. Nützlich ist die gleichzeitige diagnostische Liquorentnahme zur Abgrenzung anderer Differentialdiagnosen.
Die Arthrographie ist durch die kontrastreiche Darstellung von Gelenken in der MRT seltener geworden. Unverzichtbar ist sie jedoch in der Diagnostik von Endoprothesenlockerung vor allem am Hüft- und Kniegelenk. Ebenfalls ist am Handgelenk noch eine Überlegenheit der Arthrographie in der Diagnostik subtiler Bandverletzungen gegenüber der MRT anzunehmen. Auch am Schultergelenk ist die vorherige durchleuchtungsgestüzte Distension des Gelenks mit Luft bei der Abklärung von Luxationsverletzungen eine wichtige Komponente. Ebenso wird die Schulterarthrographie vor MRT mit Beimischung geringer Mengen von Gd-DTPA als wertvolles Hilfsmittel zur Diagnostik von Rotatorenmanschettenläsionen vielerorts eingesetzt.
Auch die Durchführung von Punktionen, Flüssigkeitsentnahmen und Medikamenteninstallationen z.B. aller Gelenke unter Durchleuchtungskontrolle ist ein wertvolles Verfahren, um Untersuchungszeit an teureren Modalitäten einzusparen. Oft ist durch die exakte DL-Kontrolle der Nadelposition ein solcher Eingriff bereits nach Minuten beendet.
Durch die oben erläuterten Einsatzgebiete von Durchleuchtungsverfahren sollte klar sein, daß trotz der Einführung moderner Bildgebungsverfahren klare Indikationsbereiche geblieben sind. Die Stärke der DL ist die erfassbare zeitliche Dynamik zur Funktionsbeurteilung und Kontrastmittelverteilung, so daß Verbindungswege und Wandveränderungen im Mono- und Doppelkontrast durchleuchtungsgezielt in Tangentialprojektionen einstellbar und dokumentierbar sind. Dies gelingt in mit den Schnittbildverfahren und der Endoskopie häufig nicht, so daß die DL-Verfahren mit Sicherheit auch in der Zukunft ihre Indikationsgebiete behalten werden. Abgewägt muss natürlich die unvermeidlich hiermit verbundene Strahlenbelastung, so daß Alternativverfahren gerade bei jüngeren Patienten immer in die Überlegungen einbezogen werden sollten.
