Ovarialkarzinom

Das Ovarialkarzinom ist mit einer Inzidenz von 15/100.000 bei Frauen der sechsthäufigste Tumor in Deutschland und somit nach dem Endometriumkarzinom der zweithäufigste innerhalb der Genitaltumoren. Die Häufigkeit des Ovarialkarzinoms nimmt mit dem Alter zu, das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 60 Jahren. Die 5-Jahresüberlebensrate liegt bei 45%, das 10-Jahresüberleben bei 35%.
Über 90% der Ovarialkarzinome sind epitheliale Tumore, die Mehrzahl der übrigen Tumore sind Keimzelltumore oder Keimstrangstromatumoren. Die epithelialen Karzinome können in seröse, muzinöse, endometroide, klarzellige, gemischtzellige, undifferenzierte, plattenepitheliale und Transitionalzellige Tumoren unterteilt werden, wobei die serösen Karzinome mit Abstand am häufigsten vorkommen.

Welche Tumormarker sind beim Ovarialkarzinom relevant

CA 125 ist bis heute der wichtigste Tumormarker für das seröse Ovarialkarzinom.
Für muzinöse Ovarialkarzinome ist CA 72-4 häufig der führende Marker, so dass sich zum Zeitpunkt der Primärdiagnose vor der ersten Therapie die kombinierte Bestimmung von CA 125 mit CA 72-4 empfiehlt (Tabelle: Sensitivitäten [%] von CA 125 und CA 72-4 beim Ovarialkarzinom). Weitere onkologische Biomarker wie TPA, CEA und CASA werden zwar häufig im Rahmen eines Ovarialkarzinoms vermehrt freigesetzt, steigern aber nicht die diagnostische oder differentialdiagnostische Aussagekraft von CA 125 und CA 72-4 beim serösen und muzinösen Ovarialkarzinom. Beim den selten vorkommenden Ovarialkarzinomen wie dem endodermalen Sinustumor kann die Bestimmung von AFP wichtig sein, beim Chorionkarzinom HCG und ßHCG siwie beim Granulosazelltumor Inhibin. Somit ist generell eine Asservierung des prätherapeutischen Serums solange wichtig, bis der endgültige histologische Befund vorliegt.

Wann sind Tumormarker beim Ovarialkarzinom relevant

Nicht zum Screening

Die Diagnosestellung eines Ovarialkarzinoms erfolgt in 70% der Fälle erst in den fortgeschrittenen Stadien FIGO III und IV, was der wesentliche Grund für die geringen 5-Jahres-Überlebensraten gilt. Da die Prognose der früheren Tumorstadien wesentlich günstiger ist, wäre die frühzeitige Entdeckung eines Ovarialkarzinoms von grosser klinischer Relevanz.
CA 125 wird mit einer Gesamtsensitivität von 87% von der Mehrzahl der Ovarialkarzinome freigesetzt (Grenzwert 65 U/ml), dies gilt mit 66% bereits auch für das frühe Tumorstadium FIGO I. Somit wäre CA 125 bezüglich der Empfindlichkeit ein möglicher Screeningtest für Ovarialkarzinome. Doch aufgrund der fehlenden Tumor- und Organspezifität ist diese Indikation nicht empfehlenswert. Für die Risikogruppe von Frauen mit einer familiären Belastung für Ovarialkarzinom wird jedoch entsprechend einer NIH-Empfehlung die mindestens jährliche Bestimmung von CA 125 in Kombination mit dem transvaginalen Ultraschall und der rekto-vaginalen Untersuchung empfohlen.

Wünschenswert vor der Ersttherapie 

Die endgültige Diagnose eines Ovarialkarzinoms wird üblicherweise durch die Operation und den histopathologischen Befund erstellt. Doch die zusätzliche präoperative Bestimmung von CA 125 kann für die differentialdiagnostische Aussage zwischen einem benignen und malignen Unterbauchtumor relevant sein.
Im Rahmen einer prospektiven Studie zur Abklärung unklarer Unterbauchtumoren wies ein sonomorphologisch auffälliger Adnexbefund zusammen mit einem erhöhten CA 125-Serumspiegel (> 35 U/ml) ein hohes Malignitätsrisiko auf (> 80%). Bei unauffälligem Ultraschall und CA 125 wurde generell kein Ovarialkarzinom entdeckt. So kann bei noch unklaren Unterbauchtumoren CA 125 wegweisend für das prä- und intraoperative Management sein.

Prognostische Aussagekraft von Tumormarkern

Die klassischen Prognosefaktoren für das Ovarialkarzinom umfassen das Stadium, den Differenzierungsgrad, den histologischen Typ, und die Größe des postoperativ verbleibenden Tumorrestes. Doch zahlreiche Studien konnten zeigen, dass der CA 125-Serumspiegel nach dem 1., 2., und 3. Chemotherapiezyklus einer der stärksten Prädiktoren für den weiteren Krankheitsverlauf ist. Eine verlängerte Halbwertszeit von CA 125 ist mit einer schlechten Prognose verbunden. Ausserdem konnte gezeigt werden, dass eine CA 125-Spiegel > 70 U/ml vor dem 3. Chemotherapiezyklus der einzige signifikante Prädiktor für die Progression nach 1 Jahr war. 

Wichtig für die Verlaufskontrolle

Die wichtigste Anwendung von CA 125 ist die Verlaufskontrolle von Patientinnen mit epithelialen Ovarialkarzinomen. Verlaufskontrollen von CA 125 (immer gleicher Test) können im asymptomatischen Stadium und zudem früher und billiger als bildgebende Verfahren mit einer lead-time von 1-17 Monaten (Median 3-4 Monate) ein Rezidiv erkennen, allerdings fehlt bislang eine prospektive Interventionsstudie zur Klärung der klinischen Relevanz einer frühzeitigen Rezidivdiagnostik.
Eine besondere Bedeutung kommt dem CA 125 vor den sogenannten Second-look-Operationen zu, die zum Nachweis einer Komplettremission durchgeführt werden. Es finden sich in ca. 40% falsch-negative CA 125-Werte, das heisst, es lassen sich trotz im Referenzbereich liegenden Tumormarkerwert histologisch noch Tumorreste nachweisen. Von einem negativen Tumormarkerbefund kann somit keine therapeutische Konsequenz abgeleitet werden. Umgekehrt finden sich keine falsch positiven Werte, das heißt, bei erhöhtem beziehungsweise wieder ansteigendem CA 125 läßt sich bei der Second-look-Operation immer Tumorrestgewebe nachweisen. Da die Zweitoperation bei bekanntem Tumorrest keinen Vorteil bezüglich der Überlebenszeit bringt, kann diesen Frauen eine Second-look-Operation erspart und auf eine Second-line-Therapie übergegangen werden.

Literatur:

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4. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer (1995) NIH Consensus Conference, Ovarian Cancer: screening, treatment and follow-up. JAMA 273: 491-497

5. Rustin GJS (1996) The clinical value of tumour markers in the management of ovarian cancer. Ann Clin Biochem 33: 284-289

6. Jacobs I, Bast RC (1989) The CA125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Human Reprod 4: 1-12

7. Rustin GJS, Nelstrop A, Stilwell J, Lambert HE (1992) Savings obtained by CA125 measurements during therapy for ovarian carcinoma. Eur J Cancer 28: 79-82