Keimzellkarzinom

Die Keimzelltumoren des Hodens gehören bei jungen Männern (20 bis 34 Jahre) zu den häufigsten Tumoren: die Inzidenz beträgt jedoch nur 4 bis 6 /100 000 Männern (Altersgipfel 30 bis 34 Jahre). Als Risikofaktor gilt Retention des Testes, wobei Abdominalhoden einen viermal höheren Risikofaktor darstellen als Leistenhoden.
Unter den plazentaren Trophoblastentumoren beträgt die Inzidenz der nicht-invasiven Blasenmole 1/2000 Schwangerschaften, die der Mole und des Chorionepithelioms 1/100.000 Schwangerschaften.
Keimzelltumoren lassen sich nach ihrer Lokalisation – gonadal sowie extragonadal - einteilen. Am weitaus häufigsten sind die Keimzelltumoren des Hodens. Histologisch werden die Keimzelltumoren in reine Seminome, Teratome (differenziert= TD, reif/unreif

Welche Tumormarker sind bei Keimzelltumoren relevant

Für die Diagnostik, Verlaufsbeurteilung und Therapieeffizienzkontrolle dieser Tumoren sind die Tumormarker AFP und HCG von zentraler Bedeutung, dies auch wegen der ausgezeichneten therapeutischen Möglichkeiten. Parallel zu den Tumormarkern sollte immer die LDH untersucht werden, die eine grosse prognostische Aussagekraft hat und zusammen mit AFP und HCG als Stagingparameter dient. Unabhängig vom Typ des Keimzelltumors bei der Erstdiagnose ist prinzipiell die kombinierte Bestimmung von AFP und HCG empfehlenswert, da unter Therapie ein histologischer Typenwandel auftreten kann.

Wann sind Tumormarker bei Keimzelltumoren relevant

Bei Risikopatienten zum Screening

Bei Männern mit einer Retention des Testes oder dem eineiigen Zwillingsbruder eines Patienten mit Hodentumor können AFP und HCG als Hilfsmittel zur frühzeitigen Entdeckung eines sich entwickelnden Hodenkarzinoms dienen.

Unerlässlich bei Primärdiagnose vor der 1. Therapie zum Staging

Bei Routine-Untersuchungen wegen eines Verdachts auf einen Hodentumor werden neben CT (Abdomen, Becken, Thorax) Serum-Tumormarker-Bestimmungen von AFP (endodermaler Sinustumor), HCG (Syncytiotrophoblast-Zellen), LDH und auch der PLAP (Nicht bei aktiven Rauchern! In 50-90% beim Seminom und 20-36% beim NSGCT) empfohlen.
Die Sensitivität von AFP bei nicht-seminomatösen Hodentumoren liegt zwischen 50 und 80%. Reine Seminome, Dysgerminome und differenzierte Teratome sind immer AFP-negativ, reine sogenannte Dottersacktumoren immer AFP-positiv, während die Bestimmung bei embryonalen Karzinomen und Kombinationstumoren in wechselndem Ausmaß – je nach der Masse endodermaler Strukturen – mehr oder weniger stark positiv oder negativ ausfällt. Bei Keimzelltumoren stellt somit Alpha-Fetoprotein neben Choriongonadotropin den zweitwichtigsten Marker dar.

Männliche Keimzelltumore sind die einzigen malignen Tumore, die nicht nur durch die TNM-Klassifikation, sondern seit 1997 auch durch die Tumormarker charakterisiert werden. Zu diesem Zweck wurde in das TNM-Stagingsystem eine zusätzliche S-Variable (für Serumwerte: Sx, S0, S1,2,3 für steigende Prognosegruppen, Tabelle: S-Kategorie des TNM-Systems für Keimzelltumoren) unter Berücksichtigung der prätherapeutischen Serumspiegel von AFP, HCG und LDH aufgenommen (AJCC, UICC) (siehe Prognose) aufgenommen.

Prognostische Aussagekraft

Nach einem internationalen Konsensus (IGCCCG) sind prätherapeutische Spiegel von AFP, HCG und LDH, Ort des Primärtumors und der Nachweis nicht-pulmonlaler viszeraler Metastasen unabhängige Faktoren für das Überleben. Die Tumormarker LDH, HCG und AFP ermöglichen die Einteilung in drei Gruppen unterschiedlicher Prognose (gut: LDH <1,5xN, AFP <1000 ng/ml, HCG <5000 U/l; mittel: LDH 1,5-10xN, AFP 1000-10000 ng/ml, HCG 5000-50000 U/l; schlecht: LDH >10xN, AFP >10000 ng/ml, HCG >50000 U/l) mit abfallenden Raten für Gesamt- und erkrankungsfreies Überleben (um 90%; 50% und ca. 30%). Trotz der Erfolge der Chemotherapie sind die Heilungs- bzw. Überlebensraten besonders in der letzten Gruppe immer noch schlecht. Neben obiger Prognose-Klassifikation ist eine Verlängerung der Abklingzeit von AFP (>7d) und HCG (>3d) nach den ersten beiden Chemotherapiezyklen ein weiterer unabhängiger ungünstiger Prognose-Faktor. Nach Empfehlungen der EGTM und NACB sollten deshalb AFP-, HCG- sowie LDH-Spiegel vor Orchiektomie zur Evaluation und zum Staging von Hodentumoren verwandt werden. Bei Seminomen mit erhöhtem AFP besteht V. a. auf einen Kombinationstumor.

Unerlässlich zur Verlaufskontrolle

Therapieeffizienz: Bei Keimzelltumoren ist neben der ersten Bestimmung direkt vor jeglicher Art von Therapie (Tag –1) die engmaschige Verlaufskontrolle (immer gleiche Teste)  sehr wichtig, wobei die exakten Termine zur Tumormarkerkontrolle nicht festgeschrieben sind. Zu empfehlen wäre Tag 1,5 und 10 oder Tag 1, 3 und 7. In den seltenen fällen einer Nicht-Normalisierung der Werte sollte anschliessend wöchentlich kontrolliert werden, bis der Nadir erreicht ist.
Wird diese engmaschige Kontrolle nicht durchgeführt sondern z.B: erst nach 4 Wochen kontrolliert, dann kann nicht abgeschätzt werden, ob die mittlerweile normalen Markerspiegel entsprechend der regulären Halbwertszeit erreicht wurden,  oder ob eine verlängerte Halbwerts-Zeit vorlag und damit Mikrometastasen übersehen wurden, die, rechtzeitig erkannt, leichter therapierbar gewesen wären als erst durch die bildgebenden Verfahren erfassbare Metastasen. Falls die Marker nach diesen vier Wochen nicht normalisiert sind, wurde der Beginn einer adjuvanten Chemotherapie verzögert, was möglicherweise zu einer Verschlechterung der Heilungschancen führt.
Von besonderer Wichtigkeit sind die Marker zur Risikoeinschätzung primär metastasierter Hodentumoren und zur Beurteilung des Therapie-Ergebnisses. Normalisierte Marker sind die Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation nach Chemotherapie.
Nachsorge: In der Nachsorge können Marker ein Rezidiv in einem früheren Stadium anzeigen, als das mit bildgebenden Techniken alleine möglich wäre. Durch die kombinierte Bestimmung von AFP und HCG erreicht man bei nicht-seminomatösen Hodentumoren eine Sensitivität von 86% für die Erfassung von Tumorrezidiven.

Literatur:

1. Sobin LH, Wittekind Ch (eds):TNM Classification of malignant tumors. UICC, 5th edition, Wiley-Liss, New York, 1997

2. Wittekind Ch, Mayer HJ, Bootz F (eds): TNM-Klassifikation. UICC, 6th edition, Springer, 2002;176-180

3. International germ cell collaborative group (IGCCCG). International germ cell consensus classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell  cancer. J Clin Oncol 1997;15:594-603

4. Lamerz R, Albrecht W, Bialk P, Dati F, Duffy MJ, Gerl A, Greiner-Mai E, Malbohan I, Schmid HP, Semjonow A, Stieber P, Van Poppel H. Tumour markers in germ cell cancer: EGTM recommendations. Anticancer Res 1999;19:2795-2798