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Pathologie

Beitrag zur Take Home Message des Wissenschaftlichen Wintersymposiums in München im Dezember 2017 [PDF]

Informationen zur Veranstaltung [externer Link]

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Die feingewebliche Begutachtung durch den Pathologen ist die Grundlage für die Behandlung eines Mammakarzinoms. An beiden Standorten (Innenstadt und Großhadern) des hiesigen Pathologischen Instituts der LMU München (Direktor: Professor Dr. med. Thomas Kirchner) wird diese Begutachtung entsprechend gültiger aktueller nationaler und internationaler Empfehlungen, Leitlinien und Klassifikationen (Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (www.krebsgesellschaft.de); Leitlinien des Tumorzentrums München (www.tumorzentrum-muenchen.de); WHO-Klassifikation maligner Tumoren der Mamma) durchgeführt.

Die räumliche Nähe zu den beiden Standorten der Frauenklinik (Innenstadt und Großhadern) ermöglicht eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit im Rahmen der individuellen Therapieplanung und gestattet an beiden Standorten jederzeit die Durchführung intraoperativer Schnellschnittuntersuchungen (s.o.) zur Optimierung der operativen Therapie und zur Reduzierung von Nachoperationen.

An beiden Standorten werden im Pathologischen Institut der LMU München zusammen jährlich bis zu xxx Mammakarzinome begutachtet. Das für die feingeweblichen Untersuchungen entnommene Gewebe verbleibt unbegrenzt in Form von gefärbten Gewebeschnitten und den zugehörigen "Paraffinblöcken" (langzeitkonservierte Gewebeproben) in den Archiven des Instituts und kann somit, im Falle von neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen, jederzeit entsprechend nachuntersucht werden. Zur Qualitätssicherung bei der Anfertigung und Auswertung immunhistologischer und molekularbiologischer Zusatzuntersuchungen zur Bestimmung des Hormonrezeptor- und Her2/neu Status nimmt das Institut in regelmäßigen Abständen an zertifizierten Ringversuchen teil. Darüber hinaus wurde das Pathologische Institut der LMU München im Zuge der Zertifizierung des hiesigen Brustzentrums nach DIN EN ISO 9001:2000 und FAB mitbegutachtet und ebenfalls zertifiziert. Mitarbeiter des Instituts waren und sind an der Erstellung der o.g. Leitlinien und Empfehlungen mitbeteiligt und beschäftigen sich auch auf wissenschaftlichem Gebiet mit der Erkennung von Tumormerkmalen, welche für den Verlauf und die Therapie einer Mammakarzinomerkrankung wichtig sind.

 

Die Aufgaben der Pathologie im Rahmen des Brustzentrums lassen sich somit in drei wichtige Punkte unterteilen:

1.) Diagnosesicherung:

- Mittels: Makroskopische und feingewebliche Untersuchung von operativ gewonnenem Material (Stanzmaterial, Operationspräparat)
- Ziel: Welche Art der Erkrankung der Brust liegt vor? (Tumor?, gutartig oder bösartig?)

2.) Operationssteuerung:

- Mittels: Intraoperativer Schnellschnittuntersuchung
- Ziel: Sind Wächterlymphknoten befallen?
Sind die Sicherheitsabstände ausreichend?

3.) Bestimmung von Prognoseparametern

- Mittels: Festlegung des Tumorstadiums
Bestimmung von Surrogatmarkern für die adjuvante Therapie
(ggf. präoperative Bestimmung bei geplanter Neoadjuvanz)
- Ziel: Individualisierte Therapie des Mammakarzinoms

 

Die Durchführung in der Pathologie

Die makroskopische Begutachtung dient der äußeren Beschreibung und der räumlichen Orientierung (entsprechend den vom Operateur angebrachten Markierungen) des Untersuchungsmaterials. Nach entsprechendem Präparatezuschnitt kann auch das Innere eines Operationspräparates auf den Schnittflächen beurteilt werden. Hierdurch werden die meisten krankhaften Veränderungen (z.B. Tumoren) identifiziert und können in ihrer Größe und Ausdehnung sowie ihrer Beziehung zu den Rändern des Operationspräparates (Sicherheitsabstand!) beschrieben werden. Darüber hinaus kann jetzt gezielt Gewebe für die folgende maschinelle dauerhafte Gewebefixierung entnommen werden.

Das zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung übersandte Gewebe wird per Boten (Innenstadt) oder per Rohrpost (Großhadern) in die Pathologie transportiert und unmittelbar in zunächst unfixiertem Zustand weiter bearbeitet. Dies ermöglicht eine orientierende auch feingewebliche Diagnostik innerhalb von 10-20 Minuten nach Eintreffen des Untersuchungsmaterials. Das Ergebnis telefonisch direkt an die Operateure übermittelt.

Bei nicht sicht- oder tastbaren Veränderungen (z.B. Verkalkungen) erfolgt in der Regel eine Aufarbeitung des gesamten Operationspräparates. Schnellschnittuntersuchungen können in diesen Fällen nicht empfohlen werden. Mikrobiopsien werden in jedem Fall komplett für die feingewebliche mikroskopische Begutachtung eingebettet. Diese dient in allen beschriebenen Fällen der endgültigen Festlegung der jeweils vorliegenden Erkrankung bzw. der exakten Klassifizierung eines Tumors. Letztere erfolgt entsprechend den internationalen Vorgaben der WHO (Weltgesundheitsorganisation).

Am Ende einer jeden Begutachtung durch die Pathologie wird eine Diagnose gestellt, welche die Art der Erkrankung exakt benennt und, im Falle einer (bösartigen) Tumorerkrankung die nach dem heutigen Kenntnisstand entscheidenden prognostischen und für die weitere Therapieplanung prädiktiven Informationen enthält. Hierzu sind in der Regel sogenannte Immunhistochemische und gegebenenfalls auch molekularbiologische Zusatzuntersuchungen notwendig. Eine abschließende übersichtliche Zusammenfassung des Tumorstadiums erfolgt in einer international standardisierten sogenannten "TNM"-Formel (bei Mikrobiopsien entspricht diese der sogenannten "B-Klassifikation".

Die pathomorphologische Begutachtung hat bei einer bösartigen Tumor-erkrankung die folgenden Informationen zu enthalten:

Die Zusammenführung der klinischen, radiologischen und pathologischen Befunde ermöglicht schließlich die Ausarbeitung und Festlegung einer auf die jeweilige Patientin individuell zugeschnittenen Therapie.

 


B-Klassifikation nach NHSBSP (National Coordinating Group for Breast Screening Pathology):

  • B1: nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe
  • B2: benigne u.a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose
  • B3: benigne, aber mit unsicherem biologischen Potential u.a. atypische duktale Hyperlasie, lobuläre Neoplasie, papilläre Läsionen, radiäre Narben
  • B4: malignitätsverdächtig
  • B5: maligne DCIS, invasives Karzinom, andere maligne Neoplasien wie Lymphome, Metastasen

 


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pTNM-Klassifikation des Mammakarzinoms (WHO, 6. Auflage 2002)

 

pT-Primärtumor

  • pTx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden
  • pT0: kein Anhalt für Primärtumor
  • pTis: Carcinoma in situ
  • pTis (DCIS): duktales Carcinoma in situ
  • pTis (LCIS): lobuläres Carcinoma in situ
  • pTis (Paget): Paget-Erkrankung der Brustwarze ohne nachweisbaren Tumor

Anmerkung: Die Paget-Erkrankung kombiniert mit einem nachweisbaren Tumor wird entsprechend der Größe des Tumors klassifiziert.

 

pT 1: Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung

  • pT 1mi: Mikroinvasion von 0,1 cm oder weniger in größter Ausdehnung
  • pT 1a: mehr als 0,1 cm, aber nicht mehr als 0,5 cm in größter Ausdehnung
  • pT 1b: mehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1 cm in größter Ausdehnung
  • pT 1c: mehr als 1 cm, aber nicht mehr als 2 cm in größter Ausdehnung

 

pT 2: Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung

 

pT 3: Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung

 

pT 4: Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand oder Haut

  • pT 4a: mit Ausdehnung auf die Brustwand
  • pT 4b: mit Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut), Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen der Haut der gleichen Brust
  • pT 4: Kriterien 4a und 4b gemeinsam
  • pT 4d: entzündliches (inflammatorisches) Karzinom

Anmerkung: Die Brustwand schließt die Rippen, die interkostalen Muskeln und den vorderen Serratusmuskel mit ein, nicht aber die Pektoralis-Muskulatur.

 

pN – Regionäre Lymphknoten

  • pNX:
    regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (zur Untersuchung nicht entnommen oder früher entfernt)
  • pN0:
    keine regionalen Lymphknotenmetastasena
  • pN1mi:
    Mikrometastase (größer als 0,2 mm, aber nicht größer als 2 mm in max. Ausdehnung).
  • pN1:
    Metastase(n) in 1–3 ipsilateralen axillären Lymphknoten und/oder ipsilaterale
    Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mikroskopischer(en)
    Metastase(n), die bei der Sentinellymphknoten-Dissektion entdeckt wurden, aber
    nicht klinisch erkennbar waren.
    • pN1a:
      Metastase(n) in 1–3 ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine
      größer als 2 mm in max. Ausdehnung.
    • pN1b  
      Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mikroskopischer(en) Metastase(n), die bei der Sentinellymphknoten-Dissektion entdeckt wurden, aber nicht klinisch erkennbar waren./li>
    • pN1c  
      Metastasen in 1–3 ipsilateralen axillären Lymphknoten und ipsilateraleLymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mikroskopischer(en) Metastase(n), die bei der Sentinellymphknoten-Dissektion entdeckt wurden, aber nicht klinisch erkennbar waren.
  • pN 2:
    Metastase(n) in 4–9 ipsilateralen axillären Lymphknoten oder in klinisch erkennbaren ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne axilläre Lymphknotenmetastasen.           
    • pN2a:
      Metastasen in 4–9 ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine größer als 2 mm in max. Ausdehnung.
    • pN2b:
      Metastase(n) in klinisch erkennbaren ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne axilläre Lymphknotenmetastasen.
  • pN3:
    Metastasen in mindestens 10 ipsilateralen axillären Lymphknoten; oder in ipsilateralen infraklavikulären Lymphknoten; oder in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mindestens einer axillären Lymphknotenmetastase; oder mehr als 3 axilläre Lymphknotenmetastasen mit klinisch nicht erkennbarer(en), mikroskopisch nachweisbarer(en) Metastase(n) in Lymphknoten entlang der A. mammaria interna; oder Metastase(n) in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten.
    • pN3a:
      Metastase(n) in mindestens 10 ipsilateralen axillären Lymphknoten (zumindest   eine größer als 2 mm in max. Ausdehnung) oder in ipsilateralen infraklavikulären     Lymphknoten.
    • pN3b:
      Metastase(n) in klinisch erkennbarem(en) Lymphknoten entlang der A. mammaria interna bei Vorliegen von mindestens einer axillären Lymphknotenmetastase; oder Metastasen in mehr als 3 axillären Lymphknoten und in Lymphknoten entlang der A. mammaria interna, nachgewiesen durch Sentinel Lymphknotendissektion, aber nicht klinisch erkennbar.
    • pN3c:
      Metastase(n) in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten.

Anmerkungen:

a) Fälle, bei denen nur isolierte Tumorzellen in regionalen Lymphknoten nachgewiesen werden, werden als pN0 (i+) klassifiziert. Isolierte Tumorzellen sind definiert als einzelne Tumorzellen oder kleine Ansammlungen von Zellen, die in ihrer größten Ausdehnung 0,2 mm nicht überschreiten und gewöhnlich mittels Immunhistochemie oder molekularen Methoden entdeckt werden. Manchmal können sie mittels H&E-Färbung verifiziert werden. Isolierte Tumorzellen zeigen typischerweise keine Hinweise auf eine metastatische Aktivität, d. h. Proliferation oder Stromareaktion.

b) Nicht klinisch erkennbar = nicht entdeckt im Rahmen der klinischen Untersuchung oder mit bildgebenden Untersuchungsverfahren (ausgenommen Lymphszintigraphie).

c) klinisch erkennbar = entdeckt im Rahmen der klinischen Untersuchung oder mit bildgebenden Untersuchungsverfahren (ausgenommen Lymphszintigraphie) oder makroskopisch vom Pathologen erkannt.

 

pM – Fernmetastasen

  • pM X: Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
  • pM 0: keine Fernmetastasen
  • pM 1: Fernmetastasen

 


Resektionsränder

Die Beurteilung der Resektionsränder und die topographischen Angaben der Sicherheitsabstände sind unabdingbar für die weitere Therapieplanung.
Für das invasive Karzinom sollte der gemessene Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand 1 mm oder mehr betragen.
Für das intraduktale Karzinom Karzinom sollte der gemessene Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand 5 mm oder mehr betragen.
Falls sich beim invasiven Karzinom mit expansiver intraduktaler Kompomente sich diese jenseits des invasiven Tumors ausdehnt ist es empfehlenswert einen gemessenen Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand von 5 mm oder mehr anzustreben.

 


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Hormonrezeptoren

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Östrogen / Progesteron
Die immunhistochemische Bestimmung des Hormonrezeptorstatus (Östrogen, Progesteron) ist Voraussetzung für eine antihormonelle Therapie und wird nach aktuellem Standard durchgeführt und ausgewertet.

 

 

 


Her2-/neu

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Die Bestimmung des Her-2/neu-Status ist Voraussetzung für eine Anti-Her-2-Therapie (Trastuzumab, Herceptin®) und wird nach aktuellem Standard durchgeführt und ausgewertet:
Immunhistochemische Bestimmung der Her-2/neu-Überexpression
Bei Negativität (0, 1+) oder starker Positivität (3+) erfolgt keine weitere Untersuchung Bei schwacher Positivität (2+) wird eine Fluoreszenz-in situ-Hybridisierung zum Nachweis einer Her-2/neu-Genamplifikation durchgeführt.