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Strahlentherapie beim Mammakarzinom

Artikel aus der Take Home Message des Wissenschaftlichen Wintersymposium 2018 [PDF]

Das Mammakarzinom ist nicht nur die häufigste Tumorerkrankung der Frau, sondern aufgrund kontinuierlicher Verbesserungen der Behandlung auch eine der größten Erfolgsgeschichten der modernen Medizin. Viele Aspekte von personalisierter Medizin und Präzisionsmedizin konnten beim Mammakarzinom bereits implementiert werden und ermöglichen die mittlerweile sehr hohen Heilungsraten. Darüber hinaus ist das Mammakarzinom ein Musterbeispiel für die interdisziplinäre Medizin und eine multimodale Herangehensweise. Neben den klassischen Säulen der Behandlung, Operation, Strahlentherapie und Chemo- bzw. Antihormontherapie finden zunehmend zielgerichtete und immunmodulatorische Substanzen Eingang in die stadiengerechte Therapie. Während vor 20 Jahren unter dem Begriff „Mammakarzinom“ eine einzige Erkrankung subsumiert wurde, ist mittlerweile klar, dass sich verschiedene biologische Erkrankungen mit jeweils eigenen Risikogruppen hinter diesem Begriff verbergen. Mit dieser Erkenntnis ist klar geworden, dass auch in der Strahlentherapie eine Therapie nach dem Muster „Eine Therapie für alle“ niemals zu optimalen Ergebnissen führen kann. Es gilt, den Nutzen der etablierten Verfahren regelmäßig auf den Prüfstand zu stellen und neue Bestrahlungstechniken zu erforschen und im klinischen Alltag zu etablieren. Seit  Einführung der brusterhaltenden Therapien in den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts ist die Nachbestrahlung der Brust ein unabdingbarer Baustein der Therapie. Die klassische Bestrahlung der Brust unter Verwendung tangentialer Gegenfelder stellt sich jedoch zunehmend differenzierter dar. Die Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie bietet eine Vielzahl moderner Verfahren auf höchstem Niveau an:
Die intraoperative Bestrahlung (INTRABEAM®-System) ermöglicht eine sehr präzise und hochdosierte Bestrahlung des Tumorbetts direkt nach Entfernung des Tumors im Rahmen der Primäroperation. Bei ausgewählten älteren Patientinnen stellt diese einmalige, zielgerichtete Bestrahlung eine adäquate alleinige Behandlungsform dar; alternativ kann die intraoperative Bestrahlung einen Teil der externen Bestrahlung (Boost) ersetzen. Der Vorteil ergibt sich aus der direkten Sicht auf das Hochrisikogebiet und der damit sicheren Applikation der Dosis zu einem frühestmöglichen Zeitpunkt.
Gleichermaßen sieht man eine zunehmende Differenzierungs-möglichkeit auch bei der Fraktionierung. War eine Einzeldosis von 1,8 bis 2,0 Gy über Jahre das unangetastete Standard-Fraktionierungsschema bei der Bestrahlung der Brust, legen die im Wesentlichen in England und Kanada durchgeführten Studien zur Hypofraktionierung ein kürzeres Therapieschema nahe. Bei der Hypofraktionierung wird die biologisch wirksame Dosis in kürzerer Zeit unter Verwendung von höheren Einzeldosen und reduzierter Gesamtdosis appliziert  –  die Behandlungszeit kann dadurch auf etwa drei Wochen verkürzt werden. Die hypofraktionierte Bestrahlung ist ein sicheres Verfahren und stellt für viele Patientinnen eine Alternative zur konventionellen Bestrahlung dar. Ist eine zusätzliche Bestrahlung des Operationsgebietes (Boost) notwendig, kann dies direkt im Anschluss erfolgen.
Bei ungünstiger Anatomie (z. B. Trichterbrust) oder bei komplexen Zielgebieten (z. B. Bestrahlung der parasternalen Lymphabflusswege) kann durch den Einsatz von hochmodernen intensitätsmodulierten Bestrahlungstechniken (IMRT) oder Rotationsbestrahlungen mit kontinuierlich erfolgender Intensitätsmodulation (VMAT) eine bessere Zielvolumenabdeckung ohne wesentliche Erhöhung der Nebenwirkungen durchgeführt werden.
Die Schonung des Herzens, insbesondere bei linksseitigem Brustkrebs, jungen Patientinnen und nach intensiver  kardiotoxischer Systemtherapie, steht im besonderen Fokus unserer Aufmerksamkeit. Durch eine Bestrahlungstechnik in tiefer Inspiration im Rahmen eines Atemanhaltemanövers (deep inspiration breath-hold, DIBH) kann die Herzbelastung deutlich reduziert werden. Durch Verwendung modernster Bildgebungsalgorithmen, insbesondere kompletter Oberflächenscanverfahren und optischer Visualisierung der eigenen Atemphase für die Patientin, wird die Atmung der Patientin kontrolliert und überwacht. Somit ist es möglich, mit geringem zeitlichem Mehraufwand dieses Risikokollektiv exzellent zu behandeln. Dies führt dazu, dass insbesondere das an der ventralen Herzseite in Richtung Herzspitze ziehende große Herzkranzgefäß weniger Dosis erhält und dadurch das Risiko für Spätfolgen weiter minimiert wird. Die DIBH-Technik ist für den Regeleinsatz medizinisch zugelassen und wird an beiden Standorten angeboten; Patientinnen werden jedoch gebeten, an einer Studie (SAVE-HEART) teilzunehmen.
Gynäkologische Tumore
Die Möglichkeit der dreidimensionalen Bestrahlungsplanung anhand der Computertomographie (CT), Kernspintomographie (MRT) und anderen modernen bildgebenden Verfahren bietet wesentliche Vorteile in der Zielvolumenbestimmung, in der Wahl der Bestrahlungstechnik und in der Berechnung der räumlichen Dosisverteilung. Aktuelle technische Fortschritte in der Strahlentherapie gynäkologischer Tumoren  (Zervixkarzinom, Endometriumkarzinom, Vulvakarzinom, Vaginalkarzinom) sind die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT und VMAT) zur weiteren Optimierung der Dosisverteilung, die bildgesteuerte Strahlentherapie (Image-Guided-Radiotherapy – IGRT) zur Verbesserung der Lagerungskontrolle und der Einschluss nuklearmedizinischer Untersuchungsmethoden (PET-CT) in die Bestrahlungsplanung. Ein besonderes Augenmerk richtet die Klinik für Strahlentherapie auf die Vorteile einer MRT-gestützten Bestrahlungsplanung: der Brachytherapie. Dazu wird nach Applikatoreinlage ein MRT durchgeführt und individuell für die Berechnung der optimalen Dosisverteilung genutzt.
Als Universitätsklinikum setzen wir an unseren beiden Standorten am Campus Großhadern sowie am Campus Innenstadt aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse in der Behandlung unserer Patienten ein. Die Verfügbarkeit der neuesten strahlen-therapeutischen Technologien, die interdisziplinäre Kooperation mit den Nachbarfächern und die Erfahrung und Kompetenz unseres Personals sichern bestmögliche, auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Behandlungskonzepte.